Здоровые аргументы. Как ФОМС отреагировал на доклад Счётной палаты

Пресс-служба Федерального фонда обязательного медицинского страхования прокомментировала сообщения, которые появились в СМИ на тему проверки, проведённой Счётной палатой. Специалисты ведомства с сожалением отметили, что некоторые содержащиеся в докладе сведения по целому ряду вопросов и позиций не соответствуют действительности.

Некорректные выводы

Специалисты ФОМС считают, что неверным можно назвать вывод проверяющих о доходах и расходах средств, выделяемых на содержание фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций (СМО). Указанная аудиторами сумма дохода превышает фактически имеющийся показатель на 10,65 млрд рублей, что составляет почти 40%. Как отмечено специалистами ФОМС, в 2015 году СМО было выделено на ведение дела 15,1 млрд рублей, а также 4,1 млрд от суммы санкций. Значит, в общей сложности организацией было получено 19,2 млрд, а не около 30 млрд, что указано в докладе Счётной палаты.

Также стоит отметить, что экспертная деятельность СМО принесла в 2015 году в систему ОМС 67,4 млрд рублей. Если сравнивать с показателями прошлых лет, то эта сумма больше: в 2013 было 42,9 млрд, в 2014 — 60,7. А это значит, что СМО показывают достаточно неплохой положительный эффект в области экономики. Негативного же в этом, как указано в докладе проверяющих, ничего нет.

Кроме того, как говорят эксперты ФОМС, в докладе Счётной палаты встречаются и фактические ошибки. К примеру, в нём утверждается, что в Свердловской области при законодательно установленном в бюджете территориального фонда нормативе на ведение дел в 1% в договоре со страховой компанией «Урал-Рецепт М» данная цифра установлена в размере 1,8%. Хотя ещё с 2011 года она была равна общей, т. е. 1%.

Есть ошибки и неточности в части описания проводимой СМО экспертизы оказанной медицинской помощи. Счётная палата акцентирует внимание на том, что дефекты оформления первичной документации составляют 43,4%, что кажется очень высоким показателем. Но тут стоит понимать, что к коду «дефект оформления первичной медицинской документации» относится довольно много параметров, например:

— Отсутствие документального подтверждения объёма, сроков и условий оказанной медпомощи

— Непредоставление первичной меддокументации, подтверждающей факт оказания помощи

— Наличие признаков искажения сведений, к таким относятся дописывания, исправления, вклейки

— Дефекты оформления, препятствующие проведению экспертизы качества медпомощи (например, в таком качестве может выступать невозможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, а также объём, характер и условия предоставления помощи)

Согласно данным ФОМС, в 2015 году из общего числа дефектов оформления в 11% случаев не была предъявлена документация по помощи, предъявляемой к оплате, в 64,1% случаев записи в первичной медицинской документации не соответствовали данным реестров счетов, которые предоставлялись к оплате. А это значит, что такие замечания нельзя считать придирками к почерку или иными недочетами. Это в большинстве случаев предупреждение случаев оплаты за счёт средств фонда страхования помощи, оказанной с нарушениями.

А ещё в документе, как утверждают представители ФОМС, некорректно оценена деятельность страховщиков, которая подаётся несколько однобоко, и также приведены неточные данные по эффективности работы страховых компаний.

Отдельные претензии есть к замечаниям Счётной палаты относительно возможных трудностей при «перестраховании». Замена страховой — процедура достаточно рутинная, которая производится по отработанному и определённому механизму. А значит, проблем с ней не будет и в будущем.

Отдельное внимание в докладе проверяющих уделяется недостаточному правовому регулированию вопроса деятельности страховых представителей. При этом важно отметить, что деятельность СП урегулирована, в частности, таким документом, как приказ Минздрава России, который вносит ряд соответствующих изменений в Правила обязательного медицинского страхования.

Плюсы работы страховщиков

Система страховых поверенных уже показала высокую эффективность, несмотря на то что она действует достаточно короткое время. И сейчас уже подготовлено больше 3 тысяч специалистов такого рода.

С 1 июля в страховых медорганизациях создали контакт-центры и круглосуточные горячие линии, где специально обученные и грамотные операторы отвечают на вопросы, проводят информационные консультации по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, условиям и срокам её предоставления, оказывают помощь в организации диагностических мероприятий и выборе медорганизации для плановой госпитализации.

Количество обращений от граждан в Фонд увеличилось вполовину и составило 13 млн человек, такая цифра составляет 9% от общего числа застрахованных. И такой эффект нередко связывают с влиянием СМИ, которые очень подробно рассказывают о деятельности фондов и страховщиков в сфере здоровья.

С января 2017 года СМО планируют начать индивидуальное информирование посредством SMS-рассылки о необходимости прохождения диспансеризации, вакцинации, режиме работы врачей, о группе здоровья человека, определяемой по результатам диспансеризации, и предупреждение о необходимости диспансерного наблюдения. А с 2018 года планируется внедрить программы по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врача, которые он составит по результатам пройденных осмотров. Кроме того, планируется повысить значимость лечения и провести программы, мотивирующие человека лечиться при необходимости. Подразумеваются и мероприятия по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, а также по оказанию правовой помощи при необходимости. А это значит, что институт страховых представителей станет эффективным механизмом поддержки каждого застрахованного человека, когда он планирует обратиться за медпомощью. А ещё такие меры призваны повысить ответственность каждого гражданина за собственное здоровье.