На страже больничных интересов
Проконтролировать качество медицинских услуг, объяснить, почему доктор не выдал направление к узким специалистам, вернуть деньги в случае, если пациент отдавать их больнице был не должен, и даже напоминать гражданам о плановой диспансеризации, – все это и многое другое могут сделать страховые поверенные. За два года формирования такой службы в России появились страховые представители сразу трех уровней. Первые – консультанты, которые могут дать общую информацию о полисе обязательного медицинского страхования и видах услуг. Страховые представители второго уровня уже могут сопровождать пациента, помогая решать ему насущные проблемы, что называется, здесь и сейчас. Поверенные третьего уровня – практикующие врачи, обращаются к ним преимущественно те пациенты, которые усомнились в качестве оказываемых услуг.
1 млн 631 тыс.югорчан получили полис обязательного медицинского страхования. Всего в Югре работает 121 медицинская организация
– Страховой представитель третьего уровня имеет высшее медицинское образование, специализируется на определенном профиле медицины и профессионально разбирается в вопросах, с которыми к нему обращаются граждане. Например, если человек звонит и спрашивает: «Почему мне не назначили определенные анализы при имеющемся заболевании? Может ли врач ими пренебрегать в данном случае?». Конечно же, разобраться с этим может только другой врач того же профиля, – объясняет директор сургутского отделения регионального филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» Анастасия Черняк.
Сейчас в страховых компаниях Югры работают 44 представителя первого, 49 – второго и 14 – третьего уровней. За восемь месяцев этого года к страховым поверенным поступило более 12,5 тыс. обращений, почти 300 из которых – к страховщикам третьего уровня. За это время они провели 137 экспертиз качества медицинской помощи.
– Застрахованные часто не знают, для чего нужен полис ОМС и как им пользоваться. Страховой представитель сопровождает полис, не только информируя о сроках и способах оказания медпомощи, но и проверяя качество диспансеризации. Часто получается помочь оперативно по телефону. Если нужно записать человека к узкому специалисту, проконсультировать. Но есть вопросы, которые требуют изучения, и тогда необходимо разбираться специалисту третьего уровня, – отмечает директор филиала регионального фонда ОМС в Сургуте Давид Миньковский.
Куратором работы страховых поверенных в регионе выступает территориальный фонд обязательного медицинского страхования Югры. В Сургуте, Нижневартовске, Нягани, Нефтеюганске и Урае есть филиалы фонда. Получить полис ОМС в округе можно в трех лицензированных организациях – «АльфаСтрахование – ОМС», «Росгосстрах – Медицина», а также в «Согаз – Мед»
За первые месяцы полноценной работы института страховых поверенных в Югре не было пока ни одного случая обращения страховщиков в суд против медицинских организаций. Но нередки ситуации, когда в больницах оказывают бесплатные услуги за деньги. В фонде ОМС говорят, что, прежде чем расставаться со своими кровно заработанными, лучше позвонить на горячую линию к страховым представителям.
– Медицинская и страховая организации заключают договор на оказание платной медпомощи, в нем прописан перечень санкций, которые могут быть наложены в случае нарушения условий документа. Подчас медучреждение обязывают выплатить полную сумму ущерба пациенту, – говорит юрисконсульт филиала территориального фонда обязательного медицинского страхования в Сургуте Екатерина Ошева.
Воспользоваться помощью страховых тьюторов могут все граждане России. И даже те, кто не имеет полиса обязательного медстрахования или находится временно в другом регионе. Для этого необходимо обратиться в страховые медицинские компании, а также в окружной фонд ОМС.
Связаться со страховыми представителями компаний, где был получен полис ОМС, можно по следующим телефонам:
ООО «АльфаСтрахование – ОМС» 8-800-555-10-01,
ООО «Росгосстрах – Медицина» 8-800-100-81-02,
АО «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» 8-800-100-07-02