На защите больного. Система ОМС должна стать понятной для всех

Даже имея на руках медицинский полис, многие не знают, куда обратиться за защитой своих прав.

Вопросы обязательного медицинского страхования в последнее время достаточно широко обсуждаются в средствах массовой информации. И это, наверное, неслучайно: вопросы медицины и здоровья волнуют всех и каждого. Дополнительные разъяснения и комментарии по вопросам обязательного медицинского страхования даёт директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области Иван Комаров.

О защите прав пациента

— Иван Валерьевич, насколько, на ваш взгляд, граждане информированы о правах, о гарантиях, которые им предоставляет медицинский полис?

— Надо сказать, что страховая медицина в последние годы стала неотъемлемой частью здравоохранения и финансовым гарантом оказания бесплатной медицинской помощи, позволяя успешно реализовывать различные программы модернизации отечественного здравоохранения. Не менее важные задачи обязательного медицинского страхования — это защита прав пациента, осуществление экспертного контроля оказанной медицинской помощи.

В то же время, как показывает многолетняя практика, мало кто из пациентов глубоко разбирается в устройстве здравоохранения, тем более в медицинском страховании. Многие и не знают, что такое страховые компании, зачем они нужны, почему, имея на руках медицинский полис, в государственных больницах приходится платить, не знают, куда обратиться за защитой своих прав.

Когда возникают проблемы с получением медицинской помощи, пациенты обращаются куда угодно — в Минздрав, Росздравнадзор, прокуратуру и даже в администрацию президента, но только не в свою страховую компанию. Понять их можно, каждый человек в первую очередь думает о своей жизни, о своём здоровье, о том, как ему получить качественную и своевременную медицинскую помощь. И он готов стучаться во все известные ему двери. Но в одиночку пациенту, как правило, трудно найти правильный ответ на вопросы оказания медицинской помощи.

Проблемы возникают, вероятно, из-за того, что пациенты недостаточно информированы о своих правах, о гарантиях, которые им предоставляет медицинский полис.

— Почему так происходит?

— Да, наверное, надо признать, что недостаточное информирование застрахованных — это в какой-то степени недоработка системы. В последние годы вопросы информирования в ОМС стали особенно актуальными. И именно поэтому с 2016 года в системе обязательного медицинского страхования запущен общероссийский проект по страховым представителям. Может быть, это звучит несколько громко, но именно страховые представители призваны сопровождать застрахованного на всех этапах оказания ему медицинской помощи.

Зачем нужны страховые представители?

— Что это за специалисты, как к ним обратиться и как они могут помочь пациенту?

— Страховые представители — это сотрудники страховых медицинских организаций, которые могут помочь людям разобраться в вопросах медицинского обслуживания по ОМС, урегулировать конфликтные ситуации, часто связанные с чрезмерной загруженностью врачей или неготовностью пациента заботиться о своём здоровье.

Чтобы взаимодействие страховых представителей с пациентами было простым и понятным, страховыми компаниями созданы контакт-центры, горячие линии, личные кабинеты застрахованных на интернет-порталах.

В системе обязательного медицинского страхования на территории нашего региона функционирует два контакт-центра с федеральными номерами, звонок на которые для застрахованного лица является бесплатным. Так, получить консультацию страхового представителя можно по телефону контакт-центра страховой компании по номеру 8800-100-07-02, а задать свои вопросы специалисту территориального фонда — по номеру 8800-302-21-26.

Также страховые представители работают непосредственно в медицинских организациях области: в каких-то работа осуществляется в определённые дни по графику, в крупных больницах — на постоянной основе.

Как повлиял коронавирус?

— Мы все сегодня переживаем период эпидемии, которая, так или иначе, коснулась каждого из нас. Вероятно, как-то изменился порядок оказания медицинской помощи в связи с проведением мероприятий по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции?

— Да, вирус, к сожалению, внёс коррективы в порядок оказания медицинской помощи — и в большей степени, конечно, плановой помощи.

Во-первых, были приостановлены все профилактические мероприятия, в том числе и диспансеризация детского и взрослого населения. Получение медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме, назначение диагностических исследований осуществляются по направлению лечащего врача поликлиники по месту жительства застрахованного.

Решение о необходимости плановой госпитализации в конечном итоге принимает лечащий врач, оценивая состояние здоровья пациента. В случае если угрозы жизни и здоровью нет, плановая госпитализация может быть отложена на определённый период. При этом медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем оказывается в полном объёме без каких-либо изменений в порядке её оказания.

Безусловно, ограничительные мероприятия не коснулись работы медицинских организаций по оказанию экстренной и неотложной помощи.

— Сегодня много говорится о реализации национальных проектов в здравоохранении. Принимает ли система ОМС в этом участие?

— Безусловно, обязательное медицинское страхование тесно связано с реализацией национальных проектов здравоохранения.

В первую очередь через систему ОМС осуществляется финансирование всех профилактических мероприятий, что даёт возможность выявить ряд заболеваний на ранних стадиях. И здесь очень важна обратная связь, чтобы люди поверили в важность профилактики и при отмене ограничительных мероприятий, связанных с эпидемией, пошли на диспансеризацию, не отмахивались от смс-сообщений, которые присылает им страховая компания.

Кроме того, очень важна программа борьбы с онкологией. Второй год огромные средства направляются на лекарственную терапию онкопациентов, которая позволяет продлевать жизнь тяжёлым больным. Положительные результаты отмечают как врачи, так и сами пациенты. И это даёт нам уверенность в том, что диагноз злокачественного заболевания не будет для пациента приговором.

В полном объёме за счёт средств ОМС осуществляется оплата медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и высокотехнологичные методы лечения. Кроме того, проводятся дорогостоящие виды диагностики — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, молекулярно-генетические исследования в онкологии и другие.

О частных клиниках

— Иван Валерьевич, в последнее время всё чаще пациенты задают вопрос о возможности получения бесплатной медицинской помощи в частных клиниках. А где можно найти информацию о частных медицинских организациях, которые работают в системе ОМС нашей области?

— Перечень медицинских организаций и страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС области, находится в открытом доступе на официальном сайте территориального фонда ОМС tofoms.ru («справочные материалы» — «территориальные реестры»), где с ним может ознакомиться каждый желающий.

На территории нашей области в частных центрах можно получить в основном отдельные виды диагностических услуг — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, услуги диализа.

Но ещё раз подчеркну: в какую бы медицинскую организацию ни обратился пациент за помощью, он должен знать свою страховую компанию, номер телефона, по которому он в любое время может обратиться к страховому представителю. При этом очень важно, чтобы граждане обращались по всем наболевшим вопросам, особенно если это касается оказания платных услуг, когда важно получить информацию до обращения к медикам, а не после.

Кстати

Очень важно, чтобы новые формы обратной связи с пациентами работали по-настоящему. Для этого нужно, чтобы не только страховой представитель, но и пациенты проявляли инициативу, не были безучастными к своему здоровью и к своим правам на получение бесплатной медицинской помощи.