[Наркотическая] зависимость: миф о болезни мозга

Print PDF

В продолжение темы формообразующей роли социального влияния

Приводим глазу 3 из книги известных популяризаторов Салли Сэйтл и Скотта Л. Лилиенфельда «Нейромания. Как мы теряем разум в эпоху наук о мозге» 368 с.

В 1970-х наркотики наводнили Южную Азию. По оценкам военных врачей во Вьетнаме, около половины списочного состава служивших там военных армии США их пробовали и от 10 до 25% были наркозависимыми. Количество смертей от передозировки резко возросло. В мае 1971 года кризис достиг первой полосы «Нью-Йорк таймс»:

«Эпидемия наркотической зависимости среди американских солдат во Вьетнаме».

Напуганный тем, что свежеуволенные в запас ветераны пополнят ряды отбросов общества, уже терроризирующих беднейшие кварталы городов, президент Ричард Никсон приказал военному ведомству начать проверки на употребление наркотиков. Никто не мог попасть на борт самолета, летящего домой, пока не сдал анализ мочи. Те, кто получил положительный результат, должны были пройти спонсируемые армией программы детоксикации (1).

Операция «Золотой поток», как ее назвали военные, имела успех. Как только слухи о новой директиве распространились, большинство солдат прекратило принимать наркотики. Практически все солдаты, которые были задержаны, со второй попытки прошли тест. Как только они вернулись домой, наркотики потеряли для них свою привлекательность. Гражданская цивилизованная жизнь взяла свое. Отталкивающая субкультура наркоманов, высокие цены и страх ареста отбивали желание употреблять наркотики, как рассказывали ветераны социологу Вашингтонского университета Ли Робинс, которая оценивала программу контроля, действовавшую с 1972 по 1974 год (2).

Результаты, полученные Робинс, ошеломляли. Лишь 5% из тех, кто стал наркозависимым во Вьетнаме, взялись за старое в течение десяти месяцев после возвращения, и всего 12% возвращались к употреблению ненадолго в течение трех лет.

«Эти удивительные данные реабилитации даже в ситуациях, когда человек вновь подвергался воздействию наркотиков, – написала Робинс, – противоречат общепринятому мнению, что наркозависимые страдают от непереносимого желания, которое быстро ведет к возвращению зависимости при возобновлении употребления наркотика».

Ученое сообщество приветствовало эти результаты как «революционные» и «первопроходческие». Тот факт, что страдающие зависимостью люди могут отказаться от наркотиков, перевернул убеждение, что однажды ставший наркоманом – наркоман навсегда (3).

К сожалению, этот урок из прошлого был забыт. К середине 1990-х привычное представление, что однажды ставший наркоманом – наркоман навсегда, вернулось в упаковке новомодного нейробиологического течения, провозгласившего, что

«зависимость является хроническим рецидивирующим заболеванием мозга».

Эта идея неустанно продвигалась психологом Аланом Лешнером, ставшим впоследствии директором Национального института исследования наркозависимости, являющегося частью Национального института здравоохранения – и теперь является доминирующей точкой зрения на зависимость в этих кругах [в том числе она выгодна для бигфармы и врачебного лобби].

Модель заболевания мозга является главной в учебной программе медицинских институтов, программах подготовки консультантов-наркологов, и даже появляется в лекциях по профилактике наркомании для студентов вузов. Пациенты реабилитационных центров узнают, что у них хроническое заболевание мозга. Советники президентов периодически поддерживали точку зрения заболевания мозга. С появлением модели болезни мозга в полнометражном документальном фильме телеканала НВО, в ток-шоу и сериале «Закон и порядок» (Law and Order) и на обложках журналов «Тайм» и «Ньюсуик» она превратилась в догму – и, подобно всем символам веры, в нее, как правило, верят без сомнений (4).

Это может быть и хорошо как пиар, но это плохо в качестве общественного просвещения. И мы утверждаем, что это плохая наука. Модель зависимости как заболевания мозга – это не тривиальный ребрендинг столетней человеческой проблемы. Она играет на руку представлению, что если найдены биологические корни проблемы, то человек «болен». А быть пораженным болезнью означает, что человек лишается выбора, контроля над собственной жизнью или способности нести ответственность. Теперь добавьте сюда нейровизуализацию, которая якобы служит наглядным доказательством того, что зависимость является заболеванием мозга. Но нейробиология – это еще не приговор: нарушение нейронных механизмов, связанных с наркозависимостью, ограничивает возможности выбора для личности, но не разрушает их. Более того, привлечение излишне пристального внимания к механизмам работы зависимого мозга оставляет в тени личность зависимого, отвлекая практиков-клиницистов, представителей правительственных структур, а иногда и самих пациентов от других оказывающих сильное влияние психологических и средовых факторов.

Свыше трех столетий в Соединенных Штатах врачи, юристы, политики и общественность обсуждают природу зависимости: является ли она дефектом воли или тела? Нравственной или медицинской проблемой? Такая поляризация к настоящему времени должна бы уже изжить себя сама (5). В конце концов, горы доказательств подтверждают тот факт, что зависимость ведет как к биологическим изменениям в мозге, так и к недостатку свободы воли. Но с учетом того, что стоит на кону в этих дебатах – наши укорененные в культуре убеждения о самоконтроле и личной ответственности, а также беспокойство по поводу того, чего можно ожидать от наркоманов и каков долг общества перед ними, – мы должны быть очень осторожны в том, чтобы приписывать слишком большую роль мозгу наркозависимых.

Что именно делает наркозависимость заболеванием мозга?

«То, что зависимость связана со структурными и функциональными изменениями мозга и делает ее, в сущности, заболеванием мозга»,

– написал Лешнер в ныне судьбоносной статье, опубликованной в «Science» в 1997 году. Но это не может быть верно. Любой опыт изменяет мозг, и когда мы изучаем новый язык, и когда ходим по улицам незнакомого города. Определенно верно то, что изменение изменению рознь, и изучать французский – не то же самое, что пристраститься к наркотику. При наркозависимости интенсивная активация определенных систем мозга создает трудности для прекращения приема наркотиков.

Генетические факторы влияют на интенсивность и качество субъективного воздействия наркотика, а также на силу пристрастия и тяжесть симптомов абстиненции (6).

Процесс развития зависимости разворачивается отчасти через действие дофамина, одного из главных нейромедиаторов мозга. В нормальном режиме выброс дофамина осуществляется в нейронной системе, связанной с вознаграждением, в присутствии еды, секса и других стимулов, имеющих отношение к выживанию. Дофаминовое подкрепление служит «обучающим сигналом», подкреплением, которое толкает нас к тому, чтобы повторить еду, спаривание или другие удовольствия. Со временем наркотик начинает имитировать эти естественные стимулы. С каждой затяжкой сигареты, инъекцией или большим глотком пива подкрепление в системе вознаграждения усиливается, и у восприимчивых к наркотику людей эти вещества обретают стимулирующие свойства, напоминающие свойства еды или секса.

«Пристрастие»¹ – это термин, который нейробиологи часто используют для описания притягательного воздействия наркотических веществ на зависимых людей, – оно по смыслу ближе к непреодолимому желанию, или потребности, чем к предпочтению. Развитие пристрастия было прослежено вдоль проводящих путей в системе, где рождается это переживание: от нижней части мозга, области под названием «вентральная покрышка», затем выше – к прилежащему ядру, гиппокампу и префронтальной коре (эти области связаны с переживанием вознаграждения, мотивацией, памятью, суждением, торможением реакций и планированием).

Другие нервные волокна тянутся от префронтальной коры, области, связанной с вынесением суждений и оттормаживанием импульсов, к частям мозга, управляющим поведением. Как примечательно выразился об этом один психиатр:

«Война с наркотиками – это война между захваченной в заложники системой вознаграждения, которая толкает человека к желанию употребить наркотик, и лобными долями, пытающимися удержать зверя в клетке». Обратите внимание на слова «захваченной в заложники».

В качестве условного обозначения узурпации одной из систем мозга в процессе формирования зависимости эта метафора вполне обоснованна. Однако в руках пуристов болезни мозга «захват в заложники» обозначает процесс типа «все или ничего», связанный с «переключателем в мозге», который, если им однажды щелкнули, не оставляет обратного пути попавшему в зависимость.

«Это может начаться с добровольного акта приема наркотиков, – говорил Лешнер, – но как только вы получили [зависимость], вы не можете просто сказать наркозависимому «Стоп!», точно так же, как вы не можете сказать курильщику «Откажись от эмфиземы»» (7).

Система вознаграждения, в конечном счете, теснейшим образом связана с тягой, провоцируемой ключевыми раздражителями. Такого рода тяга является особым видом непреодолимого желания, которое проявляется в виде внезапной, настойчивой потребности принять вещество, спровоцированной раздражителями, обычно связанными с его употреблением. Один лишь звон бутылки с виски, слабый запах сигаретного дыма, мелькнувшая на углу фигура старого приятеля-наркомана может запустить непрошеный приступ тяги, разжигаемой выбросом дофамина. Человека, который пытается избавиться от зависимости, это чувство тяготит, оно не имеет ничего общего с удовольствием. Поскольку приступ желания кажется возникшим как гром средь ясного неба, наркозависимый может чувствовать себя захваченным врасплох, беспомощным и растерянным (8).

В ходе одной весьма впечатляющей демонстрации нейротехнологий специалисты использовали ПЭТ и фМРТ, чтобы наблюдать мозговые корреляты тяги. В типичной демонстрации люди, страдающие зависимостью, смотрят видео, в котором человек употребляет наркотики, что заставляет их префронтальную кору, миндалевидное тело и другие структуры мозга буквально расцветать (видеоролики нейтрального содержания, например пейзажи, не вызывают подобной реакции) (9). Даже у тех людей, кто уже в течение нескольких месяцев не употреблял наркотики, нейронные изменения могут сохраняться, оставляя их уязвимыми для внезапной сильной тяги к употреблению. Знакомый слоган конца 1980-х «Это твой мозг под наркотиками» по-прежнему с нами, только теперь сам мозг заменяет яичницу².

Но эти яйца не всегда шипят. В повседневной жизни людей, страдающих зависимостью, есть на удивление много светлого времени. В своем классическом исследовании 1969 года «Заниматься делом: уличная жизнь наркоманов» криминалисты Эдуард Пребл и Джон Кейси обнаружили, что наркоманы проводят под кайфом лишь небольшую часть своего дня. Большую часть времени они либо работают, либо занимаются нелегальной деятельностью (10). С точки зрения «независимого» обывателя, трудно ожидать от наркомана, находящегося в когтях своей зависимости, что он бросит наркотик и пойдет куда-нибудь по делам. Однако к возбужденным состояниям, когда работа нейронов серьезно нарушена, наркозависимые ближе всего, когда тяга к наркотикам выходит за пределы способности человека к воздержанию. Но в дни между «запоями» наркоманы беспокоятся о множестве повседневных дел. Именно в такие промежутки относительного спокойствия многие наркоманы могут принять решение обратиться за помощью или бросить наркотики самостоятельно – и многие из них делают это. Но решение прекратить употребление может зреть очень долго, слишком долго для тех, кто тем временем разрушает свое здоровье, семью и карьеру.

Центральный парадокс, лежащий в основе зависимости, таков: как может способность к свободному выбору сосуществовать с саморазрушением?

«Я ни разу не встречала человека, который имел бы зависимость и при этом хотел бы быть зависимым»,

– говорит нейробиолог Нора Волкова, сменившая Лешнера на посту директора Национального института исследования наркозависимости в 2003 году. Точно. Многим ли из нас удалось встретить человека с избыточным весом, который хотел бы быть ожиревшим? Многие нежелательные последствия в жизни возникают постепенно.

«Мы можем представить себе наркомана, который делает выбор в пользу ежедневного кайфа, однако он не делает выбор в пользу зависимости, – говорит психолог Джин Хеймэн. – Между тем ежедневный кайф – это и есть зависимость» (11).

Давайте проследуем по типичной траектории движения этих процессов, чтобы увидеть, как они развиваются. На ранней фазе зависимости алкоголь или наркотики становятся все более привлекательными, в то время как некогда приносившие удовлетворение виды деятельности, например личные отношения, работа или семья, теряют свою ценность. Привлекательность наркотиков начинает бледнеть по мере возникновения последствий – слишком большой расход денег, разочарование любимых людей, возникновение подозрений на работе, – но наркотики по-прежнему соблазнительны, поскольку они притупляют физическую боль, подавляют симптомы ломки и гасят интенсивное желание (12). Наркоманы начинают разрываться между аргументами «за» и «против».

Иногда спазм угрызений совести или вспышка самоосознания склоняет чашу весов в сторону прекращения приема. Писатель Уильям Берроуз назвал это переживание «голый завтрак»³ : «застывший момент, когда всякий видит, что находится на конце каждой вилки». Кристофер Кеннеди Лоуфорд, сам отказавшийся от наркотиков и алкоголя, в 2009 году выпустил под своей редакцией сборник эссе, названный «Моменты прояснения» (Moments of Clarity), в которых актер Алек Болдуин, певица Джуди Коллинз и другие подробно рассказывают о событиях, побудивших их к выздоровлению. Некоторые бросили самостоятельно, другие обратились за профессиональной помощью. Тема каждой из этих историй – удар по образу себя: «Это не я, не тот, кем я хочу быть». Один бывший алкоголик так описывает этот процесс:

«Вы разрываете себя на части, исследуете каждый отдельный кусочек, отбрасываете все бесполезное, восстанавливаете все полезное, и снова собираете свое нравственное Я воедино» (13).

Это не сентиментальность людей, находящихся в безнадежном плену своего больного мозга. И не приукрашивание мемуаристов. Наши пациенты описывают схожие переживания: «Мой Бог, я чуть не ограбил кого-то!», «Ну что я за мать!» или «Я поклялся, что никогда не сяду на иглу».

Выходит, что преодоление зависимости – это правило, а не исключение. Факт, заслуживающий признания, с учетом того, что, согласно официальной формулировке Национального института злоупотребления наркотиками, «зависимость – это хроническое рецидивирующее заболевание мозга». В ходе эпидемиологического обследования подотчетной территории, проведенного в начале 1980-х, было опрошено 19 000 человек. Среди тех, кто стал наркозависимым к 24 годам, более половины впоследствии сообщали о полном отсутствии симптомов, связанных с наркотиками. К возрасту 37 лет почти 75% из них сообщали об отсутствии симптомов. Национальное исследование коморбидной патологии, проведенное между 1990 и 1992 годами и повторно между 2001 и 2003 годами, и национальное эпидемиологическое обследование на алкоголь и связанные с ним заболевания, проведенное в 2001-2002 годах с участием более 43 000 опрошенных, обнаружило, что 77 и 86% людей, сообщивших, что ранее они имели зависимость от наркотиков и алкоголя соответственно, говорили, что не испытывали проблем, связанных с употреблением этих веществ, в течение года, предшествующего исследованию (14).

В сравнении с этим люди, страдавшие зависимостью в течение года, предшествовавшего обследованию, чаще страдали и от сопутствующих психических расстройств. Кроме того, по оценкам Национального института исследования наркозависимости, уровень рецидивов у наркозависимых пациентов после лечения варьирует от 40 до 60% (15). Другими словами, такие пациенты не репрезентативны для популяции наркозависимых. Это сложные случаи – пациенты с хроническим рецидивирующим заболеванием. Но именно эти пациенты производят наибольшее впечатление на лечащих врачей и формируют их представление о наркозависимости, поскольку врачи по большей части имеют дело именно с ними.

Научные и медицинские специалисты ошибаются, делая обобщения, касающиеся всех пациентов, на основе группы наиболее тяжелых больных. Это замечание имеет отношение ко всем областям медицины. Подобно тому как клиницисты ошибочно полагают, что все, страдающие наркотической зависимостью, должны быть подобны тем неподдающимся лечению людям, которые продолжают обивать пороги клиник, так и психиатры нередко смотрят на людей, страдающих шизофренией, как на обреченных на неполноценную жизнь только на основе того, что сами врачи больше всего сталкиваются с теми, чьи иллюзии и галлюцинации не поддаются лечению. Ошибка экстраполяции, основанной на наблюдении таких подгрупп наиболее сложных пациентов, настолько распространена, что статистики Патрисия и Джейкоб Коэн дали ей название «иллюзия клинициста» (16).

Защитники парадигмы зависимости как заболевания мозга имеют самые лучшие намерения. Поставив наркозависимость на одну доску с другими известными расстройствами мозга, такими как болезнь Альцгеймера или паркинсонизм, они хотят создать образ страдающего зависимостью как жертвы своей собственной расстроенной нейрохимии. Они надеются, что такая подача вдохновит страховые компании расширить страховое покрытие на лечение наркозависимости, а политиков – выделить больше средств на лечение. И в руках Алана Лешнера эта модель приносила реальную политическую пользу. Перед тем как стать директором Национального института исследования наркозависимости, Лешнер был исполняющим обязанности директора Национального института психического здоровья. Там он убедился, что «брендинг» заболевания мозга может заставить Конгресс действовать.

«Защитники психического здоровья стали говорить о шизофрении как о «заболевании мозга» и показывали томограммы мозга членам Конгресса, чтобы заставить их увеличить финансирование исследований. Это действительно работает», – сказал он (17). [это хороший пример, как стремление к краткосрочному выигрышу наносит долговременный ущерб сути дела, в данном случае здоровью наркозависимых: в охране природы таких историй много больше, ибо природоохранная пропаганда «а ля Гринпис» вся следует этой тактике]

Многие специалисты приписывают концепции «заболевания мозга» повышение престижа их сферы деятельности. Ныне покойный Боб Шустер, бывший главой Национального института исследования наркозависимости с 1986 по 1991 год, признавал, что хотя он и не воспринимает зависимость как болезнь, он был

«рад, что она стала рассматриваться в таком ракурсе, по совершенно прагматическим причинам… это позволило «продать» проблему Конгрессу».

Десятилетиями сфера исследований наркозависимости имела низкий статус, презрительно воспринималась специалистами других областей как описательная наука, изучающая пьянь и дрань. Теперь благодаря вмешательству нейробиологии она привлекла значительное внимание. «

Люди поняли, что некоторые влиятельные лица и иже с ними очень впечатлены молекулярной биологией», – сказал Роберт Балстер, директор Института исследования алкоголя и наркотиков при Университете содружества Вирджинии (18).

Психиатр Джером Джаффе, выдающаяся фигура в этой области, первый советник Белого дома по проблемам наркотиков, видел в принятии модели заболевания мозга и тактическую победу, и научную уступку.

«Это был действенный способ для некоторых организаций убедить Конгресс увеличить бюджет, [и] он был очень успешным», – сказал он. На самом деле нейровизуализация, нейробиологические исследования и разработка медицинских препаратов съедают около половины научного бюджета института. Но Джаффе утверждает, что парадигма заболевания мозга представляет собой «фаустовскую сделку: цена, которую приходится платить, – потеря из виду всех других факторов, взаимодействующих [при формировании зависимости]» (19).

Сторонники концепции заболевания мозга пытаются смыть клеймо позора с наркозависимых и изменить их неприглядный имидж в глазах общества. Это отнюдь не опустившиеся бездельники — это просто люди, борющиеся с тяжелым недугом. Такой подход уходит корнями в историю защиты и реабилитации душевнобольных. Вплоть до начала 1980-х большинство людей обвиняли родителей в серьезных психических заболеваниях их детей. Затем защитники стали публиковать нейробиологические открытия, показывающие, например, что шизофрения связана с отклонениями в структуре и функциях мозга. В этом смысле нейровизуализация сослужила больным большую службу, путем наглядного представления болезни их мозга помогая легитимизации их симптомов (20). Вроде бы это изменение отношения должно было распространиться и на страдающих зависимостью, но оказалось, что со стигматизацией алкоголиков и наркоманов все не так просто.

При всех благих устремлениях концепция зависимости как нарушения работы мозга имеет множество проблем. На первый взгляд она предполагает, что мозг является наиболее важным и полезным уровнем анализа для понимания и лечения зависимости. Иногда эта модель даже просто-напросто приравнивает зависимость к неврологическим заболеваниям (21). Такой нейроцентризм имеет клинические последствия, принижая роль базовых психологических и социальных причин, толкающих к употреблению наркотиков.

Восстановление от зависимости – это труд ума и сердца. Восстановление осуществляет личность, а не ее якобы независимый мозг. Примечательно, что «Анонимные алкоголики», организация, вероятно, наиболее ответственная за популяризацию идеи, что зависимость является заболеванием, использует это слово как метафору для состояния потери контроля. Ее основатели в 1930-х годах недоверчиво относились к использованию слова «болезнь», поскольку полагали, что оно обесценивает основополагающую значимость личностного роста и культивирования честности и порядочности в достижении трезвого образа жизни (22).

Концепция болезни мозга неправомерно использует язык, который лучше использовать для описания таких недугов, как рассеянный склероз или шизофрения – физиологических нарушений, которые не были навлечены на себя самим больным и на которые никак не влияет желание быть здоровым. Эта концепция вселяет ложную надежду, что состояние зависимости можно излечить путем пассивного врачебного медикаментозного лечения (как пневмонию – антибиотиками). И наконец, как мы увидим далее, она может затушевывать огромную роль собственной воли человека в поддержании цикла злоупотребления наркотическими веществами и рецидивов.

Зависимые, желающие реабилитироваться, часто нуждаются в поиске новых непьющих и не употребляющих наркотики друзей. Они ездят новыми путями домой с работы, чтобы не приближаться к улице, где действует их дилер. Переводят свою зарплату прямо на счет мужа или жены, чтобы удержать себя от проматывания денег на наркотики. Один учитель, пытающийся завязать с наркотиками, отказался от использования обычной классной доски, так как крошки мела очень напоминали ему ядовитое вещество, и вместо этого установил белую доску. Менеджер инвестиционного банка, который любил вкалывать себе коктейль из наркотиков в одном шприце, заставлял себя носить рубашки с длинным рукавом, чтобы не видеть своих голых и соблазняющих рук (23). Бывшие курильщики, которые хотят избавиться от вредной привычки, нуждаются во множестве мелких изменений своего образа жизни, начиная от того, чтобы не засиживаться за столом после завтрака, и заканчивая полным избавлением своего дома от запаха табака, а своей машины — от встроенной зажигалки.

Томас Шеллинг, лауреат Нобелевской премии по экономике 2005 года, называл такие решительные действия «самосвязыванием». Великим мифологическим самосвязывателем был Одиссей. Дабы удержать себя от того, чтобы следовать пленительным песням морских сирен – полуженщин, полуптиц, чьи прекрасные голоса зачаровывали моряков до смерти, – Одиссей приказал своим матросам привязать себя к мачте корабля. Знаменитый английский поэт-романтик Самуэль Тэйлор Колридж, по слухам, нанял человека, чтобы тот не пускал его в аптеку покупать препараты, содержащие наркотические вещества. Сегодня можно нанять фирму, которая обеспечит услуги «связывания». Она обеспечит клиенту неожиданные анализы мочи, соберет доказательства посещения собраний «Анонимных алкоголиков» или сеансов лечения и будет отправлять ежемесячные отчеты о его состоянии с хорошими или плохими новостями другому лицу, например супруге, родителям или начальнику (24).

Некоторые страдающие зависимостью создают свои собственные стратегии самосвязывания. Другие нуждаются в помощи психотерапевтов, которые учат их распознавать и предвидеть появление раздражителей, запускающих тягу. Они приходят к пониманию, что помимо классической триады «люди-места-вещи», их внутренние состояния, такие как стресс, плохое настроение или скука, тоже могут способствовать появлению наркотической тяги.

Управление тягой имеет определяющее значение для процесса восстановления, но этого, как правило, недостаточно. Другая очень важная истина заключается в том, что страдающий зависимостью использует наркотики и алкоголь, потому что они служат определенной цели. Кэролайн Нэпп в своих впечатляющих мемуарах 1996 года «Пьянство: история любви» (Drinking: А Love Story) подробно рассказывает о том, почему два десятилетия своей жизни она была алкоголиком.

«Вы пьете, чтобы заглушить страх, ослабить тревожность и сомнения, ненависть к самому себе и болезненные воспоминания» (25).

Нэпп описывает не столько жажду выпивки, сколько необходимость в ней. Тяга не управлялась чужеродным желанием, а была движима чем-то, вплетенным в ее существо. Сказать, что проблема Нэпп была по большей части эффектом сильного воздействия алкоголя на ее мозг, значит оставить без внимания истинную угрозу ее благополучию: саму гениальную, но истерзанную Нэпп.

Наркотические вещества помогали сценаристу Джерри Сталу, автору «Вечной полночи» (Permanent Midnight), почувствовать «умиротворяющий шепот забвения». Но когда действие наркотиков заканчивалось, его болезненные переживания начинали пульсировать, как свежий хирургический надрез. Обозревая свою жизнь, Стал писал:

«Все, плохое и хорошее, вскипало в это десятилетие на игле, и годы, предшествовавшие этому поглощению всех наркотиков подряд, – это жизнь, потраченная на изменение одного-единственного пустякового обстоятельства, что быть живым означает быть в сознании» (26).

Или возьмите Лизу, 37-летнюю женщину, о которой рассказывает документальная передача НВО, посвященная проблемам зависимости. Когда мы встречаем ее, Лиза живет в номере захудалого отеля в Торонто и зарабатывает на жизнь проституцией. Она сидит на кровати, разговаривает с автором фильма, находящимся за камерой. Встряхивая блестящими каштановыми волосами и изучая свои ухоженные ногти, Лиза оживает, когда начинает хвастаться тем, сколько она зарабатывает, сколько тратит на наркотики, и про долгожданное «забвение», которого они помогают ей достичь. Когда Лизу снимали, она была здорова и общительна, выглядела и говорила как человек, который недавно перенес абстиненцию, но вернулся к употреблению наркотиков, чтобы вновь двигаться по нисходящей спирали. Лиза не была заинтересована в том, чтобы бросать все в данный момент.

«Сейчас у меня нет намерения заниматься реабилитацией… меня все устраивает. У меня все в порядке».

Сказать, что проблема Лизы состоит в воздействии наркотика на ее мозг, – значит упустить истинную угрозу ее благополучию: саму Лизу.

«Я принимаю наркотики, только если есть причина. Они подавляют то, что должно быть подавлено», – говорит она (27).

Эти истории высвечивают один из недочетов нейроцентристского взгляда на зависимость. Такая перспектива игнорирует факт, что многие люди тянутся к наркотикам, поскольку они на время успокаивают их боль: непреходящую ненависть к самому себе, тревожность, отчужденность, глубоко засевшую непереносимость стресса или скуки и абсолютное одиночество. Модель заболевания мозга приносит здесь мало пользы, поскольку она не способна учесть психологических причин, которые провоцируют и поддерживает зависимость (28).

В декабре 1966 года Лерой Пауэл из Остина, штат Техас, был признан виновным в появлении в нетрезвом состоянии в общественном месте и приговорен муниципальным судом к штрафу в размере $20. Пауэл обжаловал обвинение в суде графства, где его адвокат заявил, что подзащитный страдает «заболеванием «хронический алкоголизм»». Таким образом, публичное появление Пауэла в состоянии опьянения произошло «не по его собственной воле», и штраф представлял собой суровое и несоответствующее наказание. Врач, согласный с этой позицией, подтвердил, что Пауэл был «не в силах не пить» (29).

Затем Пауэл стал давать свои показания. В восемь утра перед началом суда он выпил немного алкоголя, который дал ему адвокат, вероятно, чтобы предотвратить утренний тремор. Вот выдержка из перекрестного допроса:

Вопрос: Вы приняли одну [рюмку] в 8 часов [утра], потому что вы хотели выпить?

Ответ: Да, сэр.

В: И вы знали, что если вы выпьете это, то вы можете продолжить пить и напиться допьяна?

О: Ну, я должен был быть здесь на процессе, и я ничего не выпил, кроме той рюмки.

В: Вы знали, что должны быть здесь сегодня днем, но с утра выпили одну рюмку. И потом вы понимали, что не можете позволить себе выпить больше и что нужно пойти в суд, это правильно?

О: Да, сэр, это верно.

В: Поскольку вы знали, что произошло бы, если бы вы продолжили пить, – вы бы, в конце концов, отключились или вас бы задержали.

О: Да, сэр.

В: И вы не хотели, чтобы это случилось с вами сегодня утром?

О: Нет, сэр.

В: Не сегодня?

О: Нет, сэр.

В: Таким образом, вы выпили сегодня только одну рюмку?

О: Да, сэр (30).

Судья оставил в силе обвинение Пауэла в появлении в нетрезвом виде в общественном месте. Последовала вторая апелляция, на сей раз в Верховный суд США. Он тоже подтвердил конституционность наказания за появление в нетрезвом состоянии.

«Мы не имеем возможности прийти к заключению, – сказал суд, – что хронические алкоголики вообще, и Лерой Пауэл в частности, страдают от такой непреодолимой тяги к спиртному и пьянству в публичных местах, что они абсолютно неспособны контролировать свое поведение» (31).

Для людей вроде Пауэла, не имеющих собственных мотивов к тому, чтобы бросить пить, внешние санкции могут играть значимую роль в изменении поведения. Пауэл выпил только одну рюмку наутро в день суда благодаря угрозе предсказуемых и значимых для него последствий. Его способность ограничивать свое употребление алкоголя, в которой нет ничего необычного, соответствует результатам огромного числа исследований, показывающих, что все зависимые способны менять свое поведение в соответствии с поощрением и наказанием (32). У Пауэла, безусловно, были множественные изменения мозга, вызванные алкоголе