Подлежит ли реформированию советская система бесплатной медицинской помощи

Система здравоохранения СССР получила неформальное название «система Семашко» в честь одного из ее создателей — академика и партийца Николая Семашко, пишет Тиждень. В начале ХХ века людям часто была недоступна медицинская помощь, они массово умирали от инфекционных болезней. Целью системы … Продолжить чтение →

Система здравоохранения СССР получила неформальное название «система Семашко» в честь одного из ее создателей — академика и партийца Николая Семашко, пишет Тиждень. В начале ХХ века людям часто была недоступна медицинская помощь, они массово умирали от инфекционных болезней. Целью системы было снизить смертность, доставить медицину в дальние уголки СССР, ввести профилактику, вакцинацию. И ей это удалось. Однако времена менялись, началась Вторая мировая война, застой в экономике — это не могло не повлиять на здравоохранение. В конце система перестала отвечать требованиям времени и выполнять свои функции. О причинах такого упадка Тижню рассказал специалист по вопросам реформы здравоохранения и заместитель министра здравоохранения в 2016-2019 годах Павел Ковтонюк.

Как менялась советская система здравоохранения
Именем Семашко советскую систему называют западные экономисты, у нас такое название, как правило, не употреблялась. Нельзя сказать, что Николай Семашко сам что-то придумал, просто он был народным комиссаром РСФСР. И он не первый в пантеоне советских медицинских героев. Но система 1930-х и система 1980-х очень различаются. Мы унаследовали не систему 1930-х, которую он строил, а нечто иное. Важно понимать, какие события происходили в 1930-х, после войны, в брежневский застой, после независимости, в 2000-х перед реформой.

Философия системы 1930-х включала несколько вещей. Первая: донести в отдаленные районы любую медицину. Не хорошо, хоть какую-то. Схоже по идеологии с электрификацией. ФАПы — фельдшерско-акушерские пункты — возникли именно тогда. Когда сейчас говорят, что в селах нужен хотя бы какой-то фельдшер, он поможет родить женщине в поле, это нарратив времен Семашко. Ведь тогда до ближайшего адекватного врача было очень далеко и дороги были грунтовые. Второй признак: систематическое уничтожение врачебной интеллигенции и замена элитной профессии врача на рабочую, низкооплачиваемую. Врачи были одной из каст, которые советская власть пыталась убрать. Система серьезно изменилась после Второй мировой войны. Вся страна начала готовиться к следующей войне, на Западе. Медицинская система не исключение: она готовилась принять большое количество раненых. Это привело к застройке больницами всех республик на западной границе СССР. Все они сейчас и имеют множество больниц.

Наша система, которую мы начали строить во время реформы в 2016-м, происходит из Испании. Там втрое меньше больниц на одного человека, чем в Украине. А в России и Беларуси еще больше, чем у нас. В то же время в Узбекистане больниц мало, хотя он тоже входил в СССР, однако не касался западной границы. У нас районные больницы через каждые 30-40 км, их услуги дублируются, они не имеют нагрузки. В Киеве 17 общих больниц. Все это послевоенное наследие. Кроме того, в брежневские времена здравоохранение было частью плановой экономики.

Больше больниц, меньше технологий
Медицина в СССР очень мало финансировалась. Это не только украинская история, она началась в 1960-х годах. Оборонная отрасль получала очень много денег, социальная — очень мало. 3-3,5% ВВП на медицину — традиция еще из 1960-х.

С одной стороны, маленький бюджет, с другой — огромная инфраструктура, с третьей — все законы экстенсивной плановой экономики, которые применялись в медицине. Больше мощностей, но меньше интенсивность труда и технологий. Задачей была не маленькая больница, нафаршированная оборудованием, которая предоставляет хорошие услуги, а много больниц без технологий, где врачи работали мало, интенсивность труда была низкой. Это характерно для всех отраслей плановой экономики, которые раздуваются, но результата не дают. Номенклатура должна была показать хоть что-то, и этот результат был количественный.

Он присущ и сегодняшней культуре: перевыполнили план койко-мест на 150%, открыли новую больницу, перерезали ленточку, количество ФАПов выросло в несколько раз. Такими показателями в то время пытались демонстрировать развитие отрасли, сеть росла, но технологии стояли на месте. Так появились участковые больницы: в селе возводили здание, а оборудования почти не было. На Западе без оборудования и специалистов они и больницами не считаются.

Вместо того, чтобы решать логистические вопросы доставки людей к интенсивному лечению, экстенсивное лечения доставляли к людям. Это болезнь всех национализированных отраслей. Все больницы были в собственности государства, все врачи были бюджетниками. Соотвественно, и работа планировалась из центра — министерством, которое руководило сетью напрямую до мельчайших деталей. Министр был главным врачом страны, осуществлял управление больницами фактически вручную. Остатки этого мы видим и сегодня: снизу не принимается ни одно решение. Если министерство не издало приказ, никто ничего не делает. Инициатива отсутствует. Все регулируется различными приказами.

Известная история: в первый день работы в Минздраве мы отменили приказ № 33 — порождение совка, первая версия которого была разработана в 1940-х годах. Документ регулировал мощность медицинского учреждения, рассчитывал, сколько и чего там должно быть. Почему койко-места стали мемом: приказ № 33 фиксировал эту философию. От количества коек отталкивалось все: врачи, медсестры, расходные материалы. Все это писало министерство, а не решала больница. Там были такие вещи, как расчет количества уборщиков по площади пола, электриков по количеству розеток.

Нельзя было иметь меньше, потому что из Минздрава приезжала проверка и все контролировала. Главврач должен был нанять четко двух электриков, нельзя было иметь одного талантливого, который все успевает. Все эти люди находились в штате и получали зарплату из бюджета. В 2016 году в Одесской области в семейной медицине в штате были конюхи и лошади на балансе, только после начала реформы их уволили. Они были там не потому, что нужны, а потому, что министерство проверяло.

В санаториях были должности баянистов, библиотекарей, потому что в центральном аппарате так решили. Это показывает, как развивалась медицина 1970-х: централизованно, с разрастанием вширь, с маленьким финансированием. Деньги шли на содержание. А ст. 49 Конституции Украины о бесплатной медицинской помощи — это советская статья. В 1996 году, когда принимали Основной Закон, Компартия занимала значительную часть парламента. Национальные силы и коммунисты договорились, что одни пишут политическую часть Конституции, а вторые социальную. Статья о медицине написана Компартией и взята из советской Конституции.

Есть миф, что в 1970-х годах в Казахстане состоялась ассамблея ВОЗ и на ней было признано, что советская система лучшая в мире. Многие наши профессора это повторяют. Но в ВОЗ никаких доказательств этому не имеют, документально это нигде не зафиксировано. В какой-то момент в Советском Союзе эта система могла функционировать, так же как в свое время был экономический бум. Нельзя отрицать, что в СССР были какие-то разработки, наука была конкурентной, если сравнивать со странами третьего мира, но проигрывала, например, Соединенным Штатам.

Еще один миф: советская система была очень хорошей, потому что сосредоточена на материнстве и детстве, мол, материнская и детская смертность были низкими. Но это развенчивается статистикой: материнская и детская смертность в СССР всегда была два-три раза выше, чем на Западе (см. «Уровень детской смертности в советский период и в наше время»).

В 1980-е годы СССР пришел в упадок. И медицина не исключение, так как больниц и врачей было очень много, зарплаты низкие, бюджеты выделяются малые. Появляется коррупция. Сначала деньги начинают брать гинекологи: в СССР аборты были запрещены, но их делали. Платно. Стоматология тоже быстро втянулась. В сериале «Чернобыль» очень хорошо показаны больницы, в которых нет йода. И это 1980-е, Советский Союз, это не независимая Украина пришла и весь йод забрала. Важно понимать, что в 1991 году мы получили систему здравоохранения с коррупцией, без йода, без оборудования, с множеством врачей, которым надо давать зарплаты, с огромным количеством больниц, которые нельзя закрывать. Ибо кто возьмет на себя политическую ответственность за закрытие больницы?

Что Украина делала с советским медицинским наследием
Украину в 1990-х и ранних 2000-х не за что похвалить. Есть два факта: в 1996-м она приняла принципиальное решение ничего не менять, закрепив в Конституции ст. 49; в 2000-м состоялась важная реформа в законодательстве, был ликвидирован принцип «бюджетной матрешки». До 2000 года деньги из центрального бюджета поступали в область, область давала их районам и городам, районы — селам. В 2000-м начались прямые трансферты из центра в район, город, село. Реформа сильно встряхнула все сектора, в частности медицину, поскольку роль области существенно снизилась, а роль города возросла. Однако система все равно осталась советской.

В 2012 году ввели пилотный проект медреформы. У Януковича работали прогрессивные эксперты, писавшие его программу, ее медицинская часть была неожиданно хорошей. Например, была идея не фрагментировать бюджеты, а укрупнять, чтобы они финансировали услуги в широкой сети больниц. Но при обсуждении этих идей в министерстве и парламентском комитете они очень трансформировались и превратились в совковых мутантов. Вместо системы «заказчик — поставщик», когда тот, кто платит за услугу, и тот, кто владеет больницей, — разные игроки, решили просто передать все больницы на баланс области.

Такой пилот провели, например, на Днепропетровщине, где внедрили принцип «деньги за пациентом», но не позволили свободно выбирать врача. Люди могли “выбрать” только того, к которому были приписаны. В конце-концов это превратилось в профанацию реформы. Россия в 1993-м ввела страхование. Каждый регион создал свой фонд. В 2012-м там начали действовать частные страховые компании: правительство собирает деньги с работодателя и работника и в зависимости от того, сколько людей записалось в страховую, дает им пропорциональную долю бюджета, а страховая покупает у больницы услуги. Эта система кривая, экономически неправильная, но надо признать, что Россия таки провела две реформы.

Вот Беларусь не делала ничего, она эту советскую систему очень хорошо наладила, подняла зарплату врачей, бьет их по рукам за взятки. Государство заботится, но система не меняется. И она упадет, когда закончатся дотации.

Паразит коррупции
Почему национализировать медицину плохо? Есть такой принцип, как разграничение заказчика и поставщика, но в медицине его сложно было продавить. Когда ты сам для себя выполняешь работу, это плохо экономически. Когда твой дядя делает тебе ремонт, ты не потребуешь качества, заплатишь меньше, но в итоге обойдется дороже. Это убивает любую конкуренцию и борьбу за результат. У тебя есть город, ты владелец больниц, ты их финансируешь, содержишь. Есть ли интерес у главного врача лечить лучше? Все равно город даст тебе деньги. Какая в больнице модель зарабатывания денег?

Стать больше, потому что будет больше мест, тем больше денег выделяют на содержание. У больницы было два мотива: стать больше и лечить меньше людей. Качества в этом уравнении не было, задача стояла получить от владельца больше, быть к нему ближе. Если мэр делит деньги, а ты с ним дружишь, твои шансы растут. Система порочна. Председатель райбольницы обязательно должен быть депутатом районного совета, потому что он распределяет деньги между больницами. Больницы постоянно открывают новые отделения, которые стоят полупустые, пациентов ужасно лечат, но это способ заработать.

Разграничение заказчика и поставщика — один из ключевых элементов реформы. Хороший антипример — деятельность коммунальных предприятий в Киеве: заведение, которое принадлежит городу, выполняет работу для города, город же его и контролирует. В результате качество плохое, а цена высокая, это же и в медицине. Поэтому мы заложили принцип разграничения в медреформе, потому что считаем, что он даст результат и на первичном уровне, и на других, которые начнут реформироваться позже.

Коррупция, которая стала появляться в советской системе, уже не просто коррупция, она выросла в отдельную экономику. И их стало две: официальная и неофициальная. Неофициальную экономику можно было назвать коррупцией в 1980-х, когда врачи начали что-то брать в карман. А сегодня существует целая система со своими правилами, своими моделями финансирования, ее денежный объем почти равен официальной. По статистике, 54% расходов на здравоохранение оплачиваются из кармана. Это не совсем неофициальные деньги, большая часть — самостоятельная покупка лекарств пациентами, но есть сегмент неофициальной экономики больниц.

Почему она возникла? Потому что система недофинансирована, раздута, у нее нет стимула сжиматься и быть эффективной, наоборот, есть стимул быть неэффективной, и это умножается с годами. Запрос у людей на медицину есть, но в таких условиях она не может породить что-то хорошее, поэтому возник теневой сектор, который раздулся до масштаба официального. Это не обычная коррупция. Я против того, чтобы мы боролись с этим посадками, запретами иметь благотворительные фонды. Это не сработает. Если официальная система нерабочая, возле нее обязательно вырастет другая. Это закон природы.
Так же если мы не можем вести прозрачный бизнес легко, то будет вести теневой. Система, которую мы начали реформировать в 2016 году, — это не система Семашко, а система 1980-х, которая деградировала с 1991 года и на которой нарос большой паразит в виде параллельной неформальной системы. Почему нарос? Потому что Украина с такой моделью финансирования больниц создала для него питательный грунт. Если Минздрав покрывает содержание больниц, зарплаты медсестер и т.д., то деньги, которые врач берет с пациента — на 100% его прибыль. Это паразитический способ ведения экономики, на котором сколотило состояние очень много людей, которые теперь очень не хотят от него отказываться.

Есть способы преодоления этого. Во-первых, быстро не будет, это займет 10 лет. Но чтобы через 10 лет было хорошо, сегодня необходимо сделать много радикальных вещей. Чтобы не разрасталась теневая система, надо, чтобы и пациентам, и врачам было проще в официальной. Чтобы врач спрашивал себя, как ему лучше: иметь меньшую зарплату, но белую, или больше, но черную. Чтобы он понимал, что ему выгоднее, проще и перспективнее иметь белую. Я знаю многих врачей, которые признают, что берут деньги, иначе просто умрут, не смогут купить еду. Но если завтра им предложат вдвое меньшую, чем неофициальный доход, белую зарплату, то они согласятся. Нам нужна нормальная официальная система, пусть поначалу и слабая, с низкими тарифами, но не компромиссная. Потому что компромисс легко откатить назад.

Качество лечения — вопрос ассоциаций врачей
В западной медицине существуют ассоциации врачей. На конференциях таких ассоциаций когда-то зародились медицинские установки. Например, несколько медиков рассказали, что лечили в своих клиниках инсульт определенным методом и он был эффективным. Ассоциация решает взять этот метод за основу и пишет установку: вот этот диагноз надо лечить вот таким способом. Каждая больница на основе этой установки расписывает последовательность действий для врачей и медсестер. Через год способ может усовершенствоваться — и установка меняется.

Сейчас гайдлайн создается не на конференциях, а на основе сотен исследований с наивысшей степенью доказательности. У нас развитие медицинской науки заморозился в 1980-х, когда интернета еще не было и опыт отдельного профессора считался высокой степенью доказательности. Сейчас нет. Но поскольку система законсервировалась, то в университетах излагаются методы 1960-1980-х годов. Научная отсталость наложилась на то, что многие врачи, профессора, не имея конкуренции, не зная английского, не выезжая за границу, образовали свои анклавы. Им был очень выгоден нарратив, что Украине не подходят западные протоколы, они хотят лечить по своим.

Признать, что они морально устарели еще на выходе из университета, — это подорвать свой авторитет. Они говорят: у нас нет хорошего оборудования, поэтому мы не можем лечить по западным протоколам. Но медицинское руководство не об оборудовании, оно о медицинском подходе. Например, для инсульта надо очень быстро провести визуализацию, любым способом посмотреть в мозг. Итак, врач должен найти любое оборудование для визуализации и сделать это. В протоколе не написано, что надо взять крутой компьютерный томограф, там написано, что надо посмотреть, потому что если не смотреть, будет плохо. Если в больнице нет визуализации, человека необходимо отправить в другую.

У нас отсутствуют лекарственные ассоциации, потому что при совке они существовать не могли. Потому что в нормальной стране есть рынок больниц, в них работают медики, а есть правительство, которое приходит на этот рынок и говорит: давайте предоставлять людям медицинские услуги в государственной системе, мы вам дадим деньги за услуги для населения. У нас не было рынка больниц, сообщества врачей, а было государство, которое всем владеет.

Соответственно, врачам не с кем вести переговоры, они не имеют общих интересов. Они просто зависимые от главврача бюджетники, главврач зависим от департамента здравоохранения, департамент — от министра. Поэтому у нас существовали фейковые профсоюзы, ассоциаций не было, наука не рождалась. Она рождалась в маленьких лабораториях отдельных врачей-энтузиастов: Шалимова, Амосова … На Западе иначе: там были врачебные ассоциации, которые придумали протоколы, чтобы каждому врачу не приходилось изобретать велосипед.
Но ассоциации у нас обязательно появятся, в семейной медицине процесс уже пошел.

“Семейщики” поняли, что надо создавать ассоциации, чтобы отстаивать объемы услуг, тарифы на услуги, у них появились интересы. Их больше не сдерживает тарифная сетка, когда каждый врач имеет ставку, которая не зависит от объема или качества работы, когда зарплата повышается за выслугу лет, ученую степень, но не потому, что он лучше лечит. Заработать больше можно было, только перейдя на более высокую ступень. Тарифная сетка уравнивала хорошего врача, который учится и развивается, с плохим, который застрял в прошлом и хамит пациентам. Поэтому мы ее отменили, чтобы зарплаты зависели прежде всего от количества и качества услуг.

По материалам: argumentua.com