От модели Семашко – к ОМС. Здравоохранение Молдовы в постсоветский период
После выхода Молдовы из состава СССР здравоохранение страны столкнулось со многими проблемами, но сегодня в его развитии уже достигнуты определённые успехи.
В стране введена система обязательного социального медицинского страхования, началось развитие первичной медико-санитарной помощи, снизился уровень неофициальных платежей за оказание медицинских услуг, уменьшилось доминирование стационарной помощи над амбулаторно-поликлинической.
Результаты реформ
После обретения независимости в 1991 году в Республике Молдова началось реформирование системы здравоохранения, но вскоре из-за серьёзных экономических проблем программу этих реформ отложили на несколько лет. Однако благодаря такой задержке у минздрава страны появилась возможность лучше проработать программу реформ вместе с международными организациями. Это позволило избежать некоторых ошибок, характерных для стран, унаследовавших модель здравоохранения Н. А. Семашко.
В результате проведённых реформ приватизированы некоторые медицинские услуги (в основном аптеки и стоматологические клиники) и реструктурированы больницы, а система здравоохранения была переориентирована на сектор первичной медицинской помощи. Конечно же, в перспективе минздрав Молдовы планирует повышать качество медицинского обслуживания и улучшать состояние здоровья населения, но пока общий уровень здравоохранения остаётся довольно низким.
Сейчас минздрав страны отвечает за охрану здоровья в целом, но финансированием большинства медицинских услуг занимается Национальная медицинская страховая компания Республики Молдова (НМСК) – государственная организация, которая подчиняется правительству и выступает единым закупщиком услуг здравоохранения на территории страны.
Организация первичной и вторичной медицинской помощи находится в ведении районных и городских управлений здравоохранения. Первичную медицинскую помощь оказывают врачи общей практики, вторичную – городские и районные больницы общего профиля. Специализированная и высокотехнологичная помощь находится в ведении республиканских больниц и профильных государственных научно-исследовательских институтов, которые подчиняются министерству здравоохранения. Система скорой помощи также находится в ведении минздрава, но непосредственно из бюджета минздрава финансируются только НИИ и службы переливания крови.
В Молдове существуют также параллельные системы здравоохранения – они функционируют в рамках отраслевых министерств и финансируются средствами государственного бюджета через соответствующие министерства, но могут также заключать договоры с НМСК. Собственные системы здравоохранения имеют министерство обороны, МВД, министерство транспорта и дорожного хозяйства, департамент пенитенциарных учреждений министерства юстиции, департамент пограничных войск и некоторые другие ведомства.
Источники финансирования
Финансирование медицинского обслуживания населения в Республике Молдова производится из нескольких источников. Это отчисления на медицинское страхование, поступающие от работников и работодателей, взносы самозанятого населения, бюджетные средства, поступающие из общего налогообложения для покрытия стоимости медицинских услуг незастрахованному и малообеспеченному населению, а также прямые платежи пациентов. Кроме этого, минздрав получает из государственного бюджета субсидии на проведение профилактических мероприятий, услуги переливания крови, национальные программы в области охраны здоровья и на административное управление. Существенный вклад в финансирование здравоохранения Молдовы вносят Евросоюз, ЮНИСЕФ, ВОЗ и другие организации.
Общие расходы на здравоохранение в Республике Молдова составляют 11,9% ВВП. Это около $341 на душу населения (это втрое меньше, чем в России). Среди всех расходов на здравоохранение 45,8% составляют средства госбюджета и 54,2% расходы населения.
Прямые платежи пациентов производятся за оказание медицинских услуг, не входящих в рамки ОМС. Соплатежей за медуслуги в Молдавии нет, но неофициальные платежи специалистам всё ещё остаются высокими.
Финансирование поставщиков первичной, вторичной, третичной и скорой помощи производится в рамках договоров, заключаемых непосредственно с НМСК по принципу подушевого финансирования.
Взнос на ОМС по фиксированной ставке
Систему обязательного социального медицинского страхования ввели в Молдове в 2004 году. Работающие граждане обязаны отчислять в фонд ОМС 3,5% своего заработка, ещё 3,5% за них оплачивает работодатель. Самозанятое население должно оплачивать взносы на ОМС по фиксированной ставке. Если взносы на ОМС от работающих граждан не перечисляются более двух месяцев подряд, эти граждане считаются незастрахованными.
За неработающее население государство оплачивает взносы на ОМС из бюджетных средств. К этой категории относятся дети дошкольного возраста, школьники, студенты профессионально-технических и высших учебных заведений, студенты, проходящие обязательный курс последипломного обучения, инвалиды, беременные женщины и женщины в послеродовом отпуске, многодетные матери (с четырьмя и более детьми), пенсионеры и зарегистрированные безработные (за них государство платит не дольше 6 месяцев).
Несмотря на то, что система ОМС подразумевает всеобщий охват населения, застрахованы только 83% жителей страны – остальные граждане не охвачены ОМС ни за счёт отчислений с заработной платы, ни за счёт бюджетных средств. В основном это самозанятое население, которое работает в малом бизнесе: фермеры, индивидуальные предприниматели, люди, работающие в сфере услуг. Полисов ОМС не имеют многие сельские жители, которые работают на личных приусадебных участках, ведут натуральное хозяйство. Они считаются самозанятыми гражданами, но оплачивать полисы ОМС, как другие самозанятые, не хотят: одни полагают, что полисы слишком дорогие, другие утверждают, что медицинская страховка им не нужна, хотя среди незастрахованного населения много людей с хроническими заболеваниями.
С 2005 года в стране действует система реимбурсации – возмещения средств, потраченных на приобретение лекарственных препаратов. Список реимбурсируемых препаратов утверждается министерством здравоохранения. В зависимости от вида лекарств их стоимость возмещается на 50, 70, 90 или 100%.
Добровольцев очень мало
Роль ДМС в Молдове незначительна: средства ДМС составляют менее 0,1% бюджета здравоохранения. Услуги ДМС оказывают девять частных страховых компаний, три из которых крупнейшие и занимают в совокупности 92,3% всего рынка ДМС. Как правило, полисы ДМС приобретают крупные компании в качестве бонуса для своих сотрудников. Однако доступен этот полис далеко не всем, и дело не в его высокой цене. Полис ДМС не могут приобрести пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями, в том числе туберкулёзом, психическими расстройствами, заболеваниями, передающимися половым путём.
Минимальную помощь получают все
Конституция Республики Молдова гарантирует гражданам страны оказание определённого минимума бесплатной медицинской помощи независимо от того, застрахованы они или нет. В этот минимум входит первичная медицинская помощь семейного врача, консультации врачей-специалистов по направлению семейного врача, некоторые диагностические тесты и основные обследования (по назначению семейного врача), иммунопрофилактика в рамках государственной программы иммунизации, скорая медицинская помощь при острых или представляющих угрозу для жизни состояниях, лечение в стационаре при туберкулёзе, психических расстройствах, онкологических заболеваниях, астме, диабете и ряде инфекционных заболеваний.