Отрывок из книги Эдвина Керка «Мальчик, который не переставал расти… и другие истории про гены и людей»

Когда Рэйчел и Джонатан Казелла решили, что пришло время подумать о ребенке, Рэйчел отправилась к врачу — убедиться, что она хорошо подготовилась. Рекомендации, полученные от врача, были наиразумнейшими. Следите за здоровьем; принимайте фолиевую кислоту, которая сократит риск серьезных пороков развития плода. Забеременев, можно сделать анализ на предмет вероятности синдрома Дауна у будущего ребенка — Рэйчел так и поступила. Но, к несчастью, этих рекомендаций оказалось недостаточно. Лечащий врач Рэйчел не знал о возможности сделать ДНК-тест на носительство наследственных заболеваний и потому не сказал ей об этом.

Маккензи Казелла была прелестной малышкой, живой и улыбчивой. На фотографиях ее глазки светятся умом. В более совершенном мире она выросла и стала бы красивой девушкой, окончила школу и университет, прожила бы полноценную жизнь, о которой мечтали ее родители. В реальном мире ничего этого не случилось — у Маккензи оказалась спинальная мышечная атрофия, и она прожила всего семь месяцев.

СМА, как мы помним, прогрессирующее заболевание, которое поражает нервные волокна спинного мозга, управляющие мышцами. У больных СМА нервные клетки гаснут одна за другой, как звезды в утреннем небе. Без них сигналы от мозга не могут поступать к мышцам, и в итоге наступает мышечная слабость, которая неуклонно возрастает. Когда Маккензи поставили диагноз, генной терапии СМА еще не было. Рэйчел и Джонни получили предложение поучаствовать в испытании другого препарата, «Нусинерсена», но они приняли трудное решение: перспективы были слишком неопределенны, велика была вероятность, что их дочь (у которой уже проявились признаки слабости, потому ей и смогли поставить диагноз) останется инвалидом на всю жизнь. Поэтому они решили позаботиться о том, чтобы недолгая жизнь их малышки стала как можно более полноценной, подарить ей все возможные ощущения. Снег, солнце, песок — каждый день приносил что-то новое. Жизнь Маккензи была счастливой — но с момента диагноза ее родители знали, что она будет очень короткой. Так и оказалось.

Лечащим врачом Маккензи была Мишель Фаррар, которая работает в самой передовой области исследований СМА и методов его лечения. На первом приеме у нее чета Казелла задавала вопросы, которые задают все родители, услышав такой диагноз. Почему это случилось? Затем, получив ответ, что это наследственное заболевание и что они почти наверняка его носители, они спросили: почему мы этого не знали? Мишель деликатно объяснила, что родители детей со СМА почти всегда оказываются в том же положении, что и Казелла: у них нет семейных прецедентов и то, что они носители, выясняется лишь тогда, когда диагноз поставлен ребенку. Существуют методы генетического тестирования, позволяющие выявить носительство и предсказать болезнь ребенка, но это тестирование можно сделать, только зная о такой возможности.

Услышанное потрясло и опечалило Рэйчел и Джонни. Многие, вероятно, испытали подобное потрясение и боль в последние годы, с тех пор как стало возможным подобное тестирование. Но с самого начала их горю сопутствовало нечто еще — решимость. Они поняли, что так продолжаться не может: нужно что-то делать.

И они приступили к действиям.

История тестирования на наследственные заболевания гораздо длиннее, чем может вам представляться, она уходит в прошлое более чем на 60 лет. Среди множества тех, кто внес вклад в продвижение генетического скрининга, два имени стоит упомянуть особо: Боб Гатри и Георгий Стаматояннопулос. Из них двоих Гатри известен гораздо больше, но, возможно, со временем имя Стаматояннопулоса станет не менее прославленным.

Мне пришлось иметь дело с чуть более чем десятком пациентов с фенилкетонурией (ФКУ). Из них только у одного были классические признаки этого редкого заболевания. Фрэнк родился в 1940-е гг., до того как новорожденных стали обследовать на ФКУ. Когда я его впервые увидел, ему шел уже шестой десяток, и он так и не научился говорить. У него была очень маленькая голова, его всю жизнь мучили припадки, и, по словам персонала приюта, где он жил, он часто проявлял агрессивность. Еще один пациент, которого я застал совсем малышом, родился в стране, где с обследованиями детей на ФКУ дела обстояли не слишком хорошо. Диагноз поставили, когда пришлось выяснять, почему он в два года еще не ходит и не говорит.

Все остальные мои пациенты с ФКУ, напротив, были здоровыми, благополучными детьми и взрослыми с нормальным интеллектом и без неврологических проблем. Большей противоположности Фрэнку и представить себе нельзя. Причина заключалась в том, что все они прошли обследование на ФКУ в первые недели жизни. Ранний диагноз позволил сразу приступить к лечению и полностью предотвратить разрушение мозга, которое иначе было бы неизбежно.

ФКУ еще одно заболевание обмена веществ, нарушение химических процессов в организме, и связано оно с тем, как организм усваивает одну из аминокислот, фенилаланин. Наш организм использует аминокислоты для синтеза белков, и наоборот, когда мы едим белковую пищу, мы потребляем аминокислоты. Как правило, специальный фермент перерабатывает съеденный нами фенилаланин в другую аминокислоту, тирозин. Но у людей с ФКУ этот фермент не работает и уровень фенилаланина зашкаливает.

К несчастью, в больших количествах он токсичен для мозга. Во время внутриутробного развития плацента фильтрует кровь плода, и он находится в безопасности, поэтому у младенцев с ФКУ от рождения мозг совершенно нормальный. Но, как только они начинают сосать молоко, в их организм поступает фенилаланин, и начинается отравление.

В 1950-е гг. немецкий врач Хорст Биккель продемонстрировал, что низкобелковая диета может понизить уровень фенилаланина в крови и улучшить состояние пациентов с ФКУ. Биккель совместно с двумя коллегами опубликовал статью, где описывалось первое успешное лечение девочки с ФКУ. Эту статью, опубликованную в журнале «Ланцет» в 1953 г., по нынешним временам читать неловко — в том числе из-за бестактной манеры выражаться, которая, по правде говоря, в то время считалась нормой: «Она была идиоткой, не способной стоять, ходить или говорить; она не проявляли интереса к пище или окружающему миру и все время стонала, плакала и билась головой». В статье описывается серия опытов по изменению питания девочки, так что в итоге ей назначили диету практически без содержания естественных белков плюс добавку с ничтожным содержанием фенилаланина, чтобы покрыть базовые потребности организма, и специальную питательную смесь всех остальных аминокислот, куда не входил фенилаланин. Эффект был поразительным: девочка научилась ползать, затем встала; «ее глаза стали ярче, волосы потемнели, и она перестала биться головой и непрерывно кричать».

Пока все шло неплохо. Но как убедиться, что помогло именно лечение? Несомненно, уже в 1953 г. Биккель и его соавторы понимали опасность внедрения метода, эффективность которого была лишь кажущейся. Чтобы подтвердить ее, они решили добавить в смесь большую дозу фенилаланина. С научной точки зрения идея здравая: испробовать лечение, посмотреть, что будет, отменить лечение, снова посмотреть, что получится, возобновить курс. Шокирующая для современного читателя подробность состоит в том, что они намеренно скрыли этот план от матери ребенка. Ученые хотели, чтобы она непредвзято пронаблюдала за тем, что произойдет после того, как девочка снова получит фенилаланин. Произошел моментальный регресс: за один день малышка утратила чуть ли не все достижения предыдущих десяти месяцев. Как ни удивительно, ее мать потом согласилась (возможно, в реальности ей не оставили выбора) повторить эксперимент. Девочка снова стала получать смесь без фенилаланина, освоила новые навыки, снова (на этот раз под наблюдением в больнице) ей добавили ядовитую для нее аминокислоту, и снова навыки были утрачены. Лечение действовало. Хотя у Шейлы, несомненно, остались некоторые необратимые нарушения в мозге, в долгосрочной перспективе ей было бы намного лучше с лечением, чем без него.

В короткий срок новый метод лечения ФКУ получил широкое применение. Он значительно улучшал состояние детей, и чем раньше начиналась терапия, тем лучше был результат. Дело в том, что необратимые повреждения так или иначе присутствовали всегда, и чем старше был ребенок, тем дальше заходил процесс. Зловещие часики тикали с рождения, отсчитывая время до того момента, когда начинать лечение будет слишком поздно. В 1990-е гг., десятилетия спустя, я познакомился с Фрэнком вскоре после того, как ему поставили диагноз, и мы сразу начали лечение. Поведение Фрэнка немного улучшилось, но на этом дело и закончилось: шанс по-настоящему помочь ему был безвозвратно упущен.

Уже в 1950-е гг. наилучших результатов удавалось добиться при лечении младенцев, которым поставили диагноз сразу после рождения — не из-за проявившихся у детей симптомов, а потому, что у них были больные старшие братья или сестры. Из этих ранних опытов был сделан предварительный вывод, оказавшийся верным, что судьбу больного ребенка можно полностью изменить и вовсе избежать катастрофического поражения нервной системы.

ФКУ стала излечимой болезнью, а для Гатри настал звездный час.

Характер у Гатри, похоже, был непростой. Некрологи, написанные его коллегами, были весьма сдержанны, что само по себе весьма красноречиво. Я расспрашивал о нем Бриджет Уилкен. Бриджет тоже в своем роде легенда в мире скрининга новорожденных: она руководила обследованиями в Новом Южном Уэльсе первые 50 лет с самого их начала и вот уже много десятилетий является ведущим мировым специалистом в этой области. Уилкен говорила о неоценимом вкладе Боба Гатри в медицину, но рассказала и о том, как много лет назад он побывал у нее дома в гостях. Гатри не упомянул, что он вегетарианец, и это выяснилось, только когда в первый вечер ужин был уже на столе. Ему просто не пришло в голову об этом сообщить. В то время вегетарианство было редкостью, и хозяевам тоже не пришло бы в голову об этом спрашивать. Другие рассказывают о том, как Гатри звонил сотрудникам среди ночи, чтобы обсудить какую- нибудь новую идею или подробности текущего проекта. На более позднем этапе истории скрининга новорожденных он явно сопротивлялся тому, чтобы включить в план обследования некоторые другие заболевания, вероятно потому, что они не входили в его концепцию генетического тестирования.

Однако, возможно, эта узколобая сосредоточенность на конкретной задаче и стала секретом его успеха. У Гатри было шестеро детей; второй по счету, Джон, был умственно отсталым, поэтому Гатри и его жена стали активными участниками отделения Ассоциации помощи умственно отсталым детям штата Нью- Йорк в Буффало. На собраниях этого отделения Гатри узнал о существовании ФКУ и методе ее лечения. Одна из трудностей при лечении ФКУ состояла в необходимости замерять уровень фенилаланина в крови. Гатри к тому времени свыше десятилетия проработал в области онкологии и догадался, что к этой задаче можно приспособить простой метод анализа, который использовался у него на работе. Он перевелся в детскую больницу города Буффало и занялся разработкой метода. Одним из его главных достижений, которым он гордился больше всего, стало изобретение карточек из промокательной бумаги, на которые выдавливают каплю крови из пятки младенца. Как только кровь высохнет, карточки можно просто отправить по почте в лабораторию на анализ. Если у вас есть дети, они почти наверняка прошли этот вид обследования, ставший возможным только благодаря появлению карточек, которые с тех пор так и называются карточками Гатри.