Конституционный суд посчитал законным отказ в оплате сверхобъемов по ОМС
Конституционный суд (КС) РФ вынес знаковое решение по теме превышения клиниками плановых объемов медпомощи по ОМС (оказания сверхобъемов). Согласно позиции КС, положения 326-ФЗ, которые обязывают клинику вписываться в плановые объемы лечения, вопреки мнению медорганизаций и юристов, не противоречат нормам Конституции о доступности медпомощи и свободе предпринимательства. Определение КС стало очередным шагом к легализации и закреплению практики отказных решений судов по оплате сверхлимитной помощи.
Убедить суд в том, что трактовки профильных законов 326-ФЗ и 323-ФЗ нарушают конституционные права граждан на бесплатное получение медпомощи, а также права медорганизаций на свободную экономическую деятельность, пыталось АО «Международный центр репродуктивной медицины». Клиника настаивала на пересмотре ч. 6 ст. 38 326-ФЗ. Согласно ей, страховые медорганизации (СМО) могут запросить допсредства у ТФОМС, если клиника по ряду объективных причин превысила объемы. Также в медцентре считают, что нужно пересмотреть ч. 6 ст. 39 (она гласит, что медорганизация оказывает лечение только в пределах выделенных ей объемов) и ч. 1 ст. 41, которая делает возможными санкции клинике за оказание сверхобъемов.
Среди аргументов заявителя была отсылка на ч. 1 ст. 11 323-ФЗ, по которой невозможен отказ пациенту в лечении и незаконно требование заплатить за медуслуги, если те оказываются по ОМС. Все положения в совокупности, считают в АО, противоречат ст. 19, 34 (ч. 1), 35 (ч. 1–3), 41 (ч. 1 и 2) и 55 (ч. 3) Конституции. Эти же тезисы компания ранее безуспешно пыталась отстоять в арбитражных, апелляционных, кассационных инстанциях и Верховном суде, заявляясь к СМО с требованием оплатить оказанную медпомощь.
КС, как и ранее Верховный суд, склонился к тому, что по крайней мере формальных инструментов по дофинансированию клиники объемами ОМС достаточно – это может быть как перераспределение объемов между получателями средств ОМС в течение года, так и предоставление средств из нормированного страхового запаса ТФОМС. Соответственно, получит ли клиника допобъемы, как считают суды, зависит от активности участников терпрограммы и наличия объективных причин увеличения расходов на лечение.
Кроме того, суды уверены, что организация, подписывая договор на оплату медпомощи, обязуется законно расходовать средства ОМС, имеющие «особое публичное предназначение». Условия договора, как и решения теркомиссии по разработке программы ОМС, всегда могут быть оспорены, говорится в определении КС.
Главный аргумент Международного центра репродуктивной медицины о недопустимости отказа в лечении КС парировал гипотетической возможностью поставить пациента в очередь. Такую трактовку, уверены в суде, программа госгарантий допускает.
В 2020-2022 годах суды резко изменили тактику в рассмотрении исков медорганизаций, требующих от СМО оплатить сверхобъемную медпомощь. Ранее решения, вынесенные в пользу клиник, подкреплялись аргументами о недопустимости отказа в оказании медпомощи, а также тем, что ТФОМС и СМО формально обязаны оплачивать счета, если медпомощь оказана без дефектов.
Теперь же суды всех инстанций и коллегия по экономическим спорам Верховного суда настаивают, что клинике нужно не только в течение года доказать, что превышение объемов вызвано объективными причинами (повышение уровня заболеваемости, изменение тарифной сетки и др.), но и попытаться оспорить отказы в предоставлении дополнительных случаев лечения. Не подлежит дискуссии, считает Верховный суд, и то, что договор на оплату медпомощи четко предписывает соблюдать выделенные на год объемы.
Раскрывая тезисы, судьи зачастую замечают, что задача системы ОМС – не поддержание клиник объемами и сохранение их рентабельности, а учет финансовых интересов всех участников страховой медицины и разумное расходование госбюджета.