Частной клинике отказали в оплате экстренных услуг, превышающих лимит ОМС

Частная медицинская организация Владимирской области настаивала, что объемы медпомощи были превышены из-за проведения экстренных, а не плановых медицинских процедур

Суд верховной инстанции отказал ковровской клинике в иске об оплате медицинской помощи, оказанной десяти пациентам сверх установленных объемов. Речь идет о «Первом клиническом медицинском центре» - он создан ГК «Аскона», в том числе для обслуживания сотрудников группы компаний; учреждение оказывает частные медицинские услуги и проводит хирургические операции по ОМС, а также имеет собственную службу скорой помощи.

В марте 2023 года «Первый клинический медицинский центр» подал иск в Арбитражный суд Владимирской области к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - АО «МАКС-М») о взыскании задолженности в размере 1,7 миллиона рублей, а также пени в размере 384,4 тысячи рублей за три года - с 21 января 2020 года по 20 декабря 2022 года. Позже медцентр уменьшил сумму иска — до 1,58 миллиона по основному долгу и до 352,4 тысячи в качестве пени. Отметим, с марта 2020 года в мире началась пандемия коронавируса, активные волны которой продолжались до осени 2022 года.

Истец настаивал, что особенностью плановой медпомощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для здоровья пациента: не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. 8 из 10 неоплаченных случаев лечения являются оказанием экстренной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом. За медцентром была закреплена зона обслуживания больных с ОКС Вязниковского, Гороховецкого, Камешковского и Ковровского районов.

«Графика маршрутизации пациентов при предупреждении об отсутствии объемов оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС, а соответственно при отказе в оказании бесплатной медицинской помощи не имеется. Отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно, отказ в ее оказании не допускается», - отмечалось

в иске.

Истец уверен, что услуги в рамках программы ОМС сверх установленного объема должны быть оплачены страховой медорганизацией, а «МАКС-М» имело возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предприняло таких действий.

В отзыве на иск ответчик - АО «МАКС-М» - настаивал, что спорные случаи, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Страховая компания подчеркивала, что истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли. Кроме того, средства территориального фонда ОМС имеют конечный характер, а доступ к ним должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям.

«Договором предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения. Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов. Ответчик считает, что основной целью истца является не оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам, а извлечение прибыли за счет средств обязательного медицинского страхования, имеющих особое публичное предназначение», - указано в документах Арбитражного суда Владимирской области.

Страховая компания также не согласилась с доводом о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По версии ответчика, медцентр вправе осуществлять маршрутизацию пациентов в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи. Также, по мнению ответчика, требование о взыскании неустойки носит безосновательный характер, противоречит правовой природе неустойки и удовлетворению не подлежит.

Территориальный Фонд ОМС, который привлекли к разбирательству в качестве третьего лица, также настаивал, что оплата медицинских услуг произведена в размере, установленном комиссией, а сверхнормативные суммы были обоснованно сняты с оплаты, так как превышали установленный для медцентра объем предоставления медицинской помощи. Фонд ОМС отмечает, что нет таких правовых норм, по которым комиссия и суды обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС - как в течение финансового года, так и ретроспективно. Также отмечается, что истец не пытался обжаловать решение комиссии в установленном порядке.

Арбитражный суд первой инстанции в удовлетворении иска об оплате сверхнормативной медпомощи отказал, отметив, что оплата медпомощи сверх объемов для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за что страховую компанию ждут санкции.

Истец в июле 2023 года успешно обжаловал это постановление в Первом арбитражном апелляционном суде: решение Арбитражного суда было отменено, а иск об оплате сверхнормативной медпомощи был удовлетворен.

Однако на этом судебные тяжбы не закончились: АО «МАКС-М» подало кассационную жалобу в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, который отменил постановление Первого арбитражного апелляционного суда, а решение суда первой инстанции оставил в силе. То есть, «Первому клиническому медицинскому центру» снова отказали в возмещении затрат на сверхнормативную медпомощь.

А в начале 2024 года медцентр пробовал добиться пересмотра дела в Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда России, но компании отказали в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании.

В профильном издании «Vademecum»

подчеркивают, что сверхобъемы уже несколько лет де-юре запрещены, однако суды все же разрешали время от времени оплачивать неотложную помощь, такую как диализ, лечение острого коронарного синдрома и ряд других. В последних определениях судов указывают, что клиники должны строго соблюдать договор на оплату медпомощи ОМС, не позволяющий выходить за установленные рамки объемов. При этом клиника может оспорить решения комиссии по разработке терпрограмм в течение года, а затем – потребовать дополнительные объемы финансирования.