Nunca como este año se ha esperado con tanta expectación la cita de ESMO, el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica. La reunión tendrá lugar en Madrid, del 23 al 27 de octubre, y se espera que las farmacéuticas Moderna y MSD (Merck en Estados Unidos) muestren datos concretos de una de las investigaciones más esperadas: el ensayo de la primera vacuna de ARN contra el melanoma. La semana pasada las dos compañías lanzaron un aperitivo de sus progresos al anunciar que su ensayo había alcanzado sus principales objetivos . Por primera vez una vacuna de ARN había logrado un resultado positivo en una de las últimas fases de la investigación, en la etapa en la que se puede solicitar la autorización para su comercialización. La vacuna, bautizada como Intismeran, en combinación con un fármaco de inmunoterapia (pembrolizumab), extendía el tiempo en el que sus pacientes recaían y aparecía una metástasis. Además, era la primera vez que un tratamiento oncológico, basado en la tecnología de una de las vacunas del covid , llegaba a esta fase con éxito. Un bombazo. Estos resultados se notificaron en un comunicado de prensa, sin proporcionar datos concretos que muestren cuántos de los pacientes se han podido beneficiar del nuevo tratamiento. Tampoco se publicó en ninguna revista científica, ni se dieron detalles en un congreso médico. Pero bastó el mero anuncio para que las dos compañías se dispararan en Bolsa y ocuparan los grandes titulares de los medios de comunicación. ¿Por qué tanto entusiasmo entonces? Porque si se confirman estas buenas perspectivas podríamos estar ante un paso de gigante en oncología. No se trataría solo de un nuevo tratamiento contra el melanoma, sino de un cambio de paradigma: poder fabricar terapias diseñadas para cada paciente, sea cual sea el tumor. La de MSD y Moderna no es la única, pero sí la más avanzada. Hay en desarrollo al menos 60 vacunas que utilizan ARN mensajero como tecnología para combatir el cáncer. Se les llama vacunas aunque en realidad no son como las que aparecen en el calendario vacunal. No previenen la enfermedad, sino que la tratan. Se ensayan contra tumores de páncreas, de pulmón, vejiga o riñón. Es un nuevo campo en expansión no solo para estas dos empresas. Por ejemplo, BioNTech, otro de los pioneros en la inyección contra el covid, está trabajando con el gigante Roche para tratar el cáncer de páncreas y colon. «En pocos años hemos vivido varias revoluciones en oncología. Pasamos de la 'quimio' de siempre a tratamientos dirigidos a una mutación concreta del tumor, después a la inmunoterapia y ahora a la medicina totalmente personalizada», cuenta Belén Rubio, responsable de la Unidad de Pulmón y Melanoma del Hospital Universitario Quirónsalud de Madrid, uno de los seis hospitales españoles enrolados en el ensayo clínico de MSD y Moderna. Además de Quirón, el único centro privado español, se han involucrado: el Hospital Ramón y Cajal en Madrid, el Clínico de Valencia, el Regional de Málaga y los hospitales Vall d`Hebron y el Clínic de Barcelona. Su elección no ha sido fruto del azar y confirma la buena salud de la investigación clínica en España. En todo el mundo han participado 35 hospitales de 26 países, pero nuestro país es uno de los que más enfermos ha aportado al ensayo, que ha reunido a 1.137 personas en total. Ni siquiera los médicos que están involucrados ni sus pacientes con melanoma saben hoy si han recibido la vacuna o un placebo. Todos por igual tuvieron el tratamiento estándar: les extirparon sus melanomas con cirugía y tras demostrar que no había tumor recibieron una inmunoterapia, por si alguna célula cancerosa hubiera escapado del bisturí. Pero la mitad de estos pacientes, además recibieron la nueva vacuna de ARNm. Y estos últimos son los que marcarán la diferencia. «Podemos intuir quién la ha recibido porque en la zona del pinchazo se ha producido el tipo de reacción local que se tiene con cualquier vacuna (dolor, enrojecimiento, algo de febrícula…), pero es solo una intuición. No sabemos nada, aunque participemos en el estudio. El comunicado de prensa nos ha dejado con la miel en los labios», reconoce esta oncóloga. MSD y Moderna han dicho que presentarán la totalidad de la información en un congreso médico internacional próximamente. «Esperamos que sea durante la celebración de ESMO, en Madrid. Si se confirma, seguro que la sala donde se presente estará abarrotada por la expectación», aventura Rubio. Otro de los investigadores españoles implicados, Miguel Berciano, coordinador del estudio en el Regional de Málaga, reconoce la misma incertidumbre. «Sabemos que no hay toxicidad y si además conseguimos que los pacientes recaigan más tarde sería un gran logro. Si impacta en la supervivencia global va a ser algo maravilloso», asegura Berciano quien, pese a su optimismo controlado, prefiere evitar el término curación. «Hoy lo que sí puedo transmitir, sin duda, es que participar en el estudio ha sido positivo porque las estadísticas nos indican que el mayor riesgo de recaída se produce durante los dos primeros años», dice. Este hospital malagueño fue el centro que más pacientes incluyó en el estudio, 24 de los 71 evaluados. El reclutamiento fue fácil, e incluso tuvieron que dejar fuera a algunos enfermos porque Moderna no tenía capacidad para fabricar la vacuna en la sede de Estados Unidos. El tratamiento no es sencillo porque es personalizado. No se fabrica un único fármaco para miles de pacientes, sino uno en concreto para las características moleculares de una persona con cáncer. Las muestras del tumor se enviaban desde España a la sede de Moderna en Estados Unidos. Según la capacidad de la farmacéutica, se necesitaban entre uno y dos meses para obtener la vacuna personalizada, cuenta Berciano. «Estamos ante un anuncio emocionante, pero es igual de importante debatir qué es lo que no conocemos», advierte Enrique Grande, oncólogo médico y responsable de la estrategia 'One Oncology' de Quirónsalud. Estas son las tres preguntas difíciles que plantea este especialista y «no restan mérito a lo que se acaba de lograr», enumera: «El comunicado de prensa nos indica que el estudio alcanzó su criterio de valoración principal: la supervivencia libre de recaída y la supervivencia libre de metástasis. Es una noticia excelente. Pero aún no hemos visto el conjunto de datos completo. Y el listón está excepcionalmente alto, ya que el estudio de fase II con 157 pacientes arrojó unos resultados a largo plazo impresionantes. Repetir efectos de esta magnitud en un ensayo mucho más amplio sería extraordinario. Pero también genera expectativas muy altas. Un resultado estadísticamente significativo en la fase III podría resultar decepcionante para el mercado si la magnitud del beneficio fuera sustancialmente menor que la observada en la fase II. Y hay otro criterio de valoración importante: la supervivencia global. El comunicado de prensa no informa de ningún beneficio. En el estudio de fase II, la curva de supervivencia global muestra una tendencia alentadora, pero sin una diferencia estadísticamente significativa», señala Enrique Grande. «Si tiene éxito, esto supondría un salto de gigante para la oncología de precisión. La medicina personalizada a este nivel plantea un reto logístico sin precedentes. Es necesario obtener y analizar tejido tumoral, identificar las mutaciones y los neoantígenos relevantes, diseñar y fabricar un constructo de ARNm individualizado, someterlo a controles de calidad, transportarlo y, finalmente, administrarlo —todo ello en un plazo clínicamente significativo—. La capacidad de fabricación, el tiempo de respuesta, la reproducibilidad, la distribución internacional y la capacidad de administrar el tratamiento fuera de centros altamente especializados determinarán, en última instancia, hasta qué punto este enfoque puede ser escalable». «Una terapia fabricada individualmente para cada paciente se enfrentará inevitablemente a retos económicos distintos a los de un fármaco convencional producido a gran escala. ¿Podrán los sistemas sanitarios ofrecerlo de forma generalizada? La fijación de precios, el reembolso y la evaluación de las tecnologías sanitarias podrían retrasar el acceso en algunos sistemas sanitarios, incluidos países como España», señala. Necesitamos tiempo para resolver estas preguntas, coinciden los tres oncólogos consultados. «El coste y la dimensión de los beneficios nos indicarán si el tratamiento personalizado se reserva para determinados grupos de enfermos o se amplía», apunta Miguel Ángel Berciano. El melanoma es un cáncer que crece de forma imparable. Cada año hay 8.000 nuevos casos, el 70% se trata de forma precoz, pero hay 1.200 muertes anuales. Belén Rubio confía en que los costes se reduzcan en un futuro, como ha ocurrido con cada nuevo avance y pone como ejemplo la secuenciación genética para identificar mutaciones y alteraciones tumorales. «Antes era impensable hacerlo con cada enfermo y ahora se hace casi de forma rutinaria», añade. Enrique Grande concluye: «Si funciona, el ensayo del melanoma se recordará como la prueba de concepto que abrió la puerta a una forma totalmente nueva de desarrollar tratamientos contra el cáncer».
