Dr Marcos García Aguado: “Es fundamental hacer un estudio familiar a los pacientes con cardiopatía hereditaria”
1. ¿Qué son las cardiopatías familiares?
Son un grupo heterogéneo de patologías cardiacas que presentan un denominador común: la presencia de una mutación en nuestro ADN, confiriéndole su carácter heredable. Por tanto, no tratamos a un individuo, sino a una familia.
2. ¿Cuáles englobaría?
Existen muchas patologías: las cardiopatías estructurales o miocardiopatías, que son aquellas con alteraciones macroscópicas en el corazón; canalopatías que se deben a un mal funcionamiento de los canales iónicos; aortopatías, que afectan a la aorta; enfermedades debidas a depósito de sustancias a nivel cardiaco; y otras como las dislipemias familiares, consistentes en un incremento significativo de los niveles de colesterol, implicado en eventos coronarios como los infartos.
3. ¿Cuáles son las más frecuentes?
La mayoría son poco frecuentes. Entre las más habituales están las dislipemias familiares, con una prevalencia de hasta un afectado por cada 100 individuos. Entre las estructurales, la miocardiopatía hipertrófica es la más prevalente, con un afectado por cada 500 personas.
4. ¿Hay muchas mutaciones genéticas responsables de estas enfermedades?
Depende de cada tipo de enfermedad, por ejemplo, en el caso de las miocardiopatías hipertróficas se han identificado más de mil mutaciones. Además, el avance de la genética facilitará la identificación de un número cada vez mayor. Pero más importante que el número es el porcentaje de familias en las que podemos identificar una mutación conocida, alcanzando el 70% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, y más aún en otras entidades como del síndrome de QT largo o el de Marfan.
5. ¿Qué caracteriza a estas patologías?
Las heredables presentan una serie de características comunes. Por un lado, la presencia de la enfermedad en varios miembros de una misma familia; por otro, un curso evolutivo que no es fácil de predecir y además es muy variable, incluso dentro de miembros de una misma familia, siendo esa heterogeneidad otra de sus características, por tanto, la presencia de una misma mutación no implica que el comportamiento de la enfermedad sea similar; de hecho, son enfermedades que, en algunos casos, pueden producir muerte súbita, incluso sin manifestaciones clínicas previas.
6. ¿Qué determina el hecho de que se hereden o no?
Las leyes de la genética. Por ejemplo, las enfermedades autosómicas dominantes (la mayoría) presentan una probabilidad individual de transmisión de la mutación a la descendencia del 50%. Pero, más que plantearnos qué es lo que determina que se herede una mutación, debemos conocer cuáles son los factores implicados en que la mutación se exprese, induciendo que se desarrolle la enfermedad, lo que se conoce como expresión fenotípica. Es decir, tener la mutación es la condición sine qua non para que la patología se manifieste, pero no es suficiente, existiendo otras alteraciones genéticas y/o factores ambientales implicados en su expresión, por eso en una misma familia con varios miembros con mutación identificada unos desarrollan la enfermedad y otros no.
7. ¿Por qué es importante el diagnóstico precoz en estos casos?
Por su curso evolutivo, puesto que, en algunas ocasiones, la primera manifestación puede ser una muerte súbita. Es importante identificar a los portadores de la mutación para aconsejar medidas que puedan evitar el desarrollo de la enfermedad o, al menos, reducir su severidad, además de identificar factores que nos den información sobre su evolución, permitiéndonos establecer terapias preventivas. Estas patologías suelen expresarse en la tercera o cuarta década de la vida, por lo que identificar a familiares jóvenes es fundamental para prevenir y ayudar a orientar su futuro profesional y familiar.
8. ¿Qué pruebas se llevan a cabo para diagnosticar si se padecen o no?
Este tipo de patologías deben ser estudiadas por un equipo multidisciplinar, puesto que se requieren diferentes tipos de pruebas, dependiendo del tipo de enfermedad. Por otra parte, es primordial extender el estudio a los familiares, una vez detectado el caso índice, es decir, en el que se identifica la enfermedad. Para las familias, el estudio genético permite conocer la mutación en el paciente índice y luego realizar uno en cascada (siguiendo un orden ascendente y descendente genealógico) para ver si hay más portadores. La ausencia de ésta en el familiar nos permitiría descartarle la patología. Desafortunadamente, no siempre se identifican mutaciones en los casos índice, lo cual significa que aun teniendo la enfermedad no presentan una mutación conocida, por lo que no tendría sentido el estudio genético a familiares.
9. ¿Qué tipo de abordajes se aplican en estos casos?
Es fundamental que los pacientes enfermos comuniquen su patología a sus familiares para poder realizar el estudio de extensión. Es importante disponer de un estudio centralizado en una unidad de Cardiología que pueda ofrecer técnicas diagnósticas y terapéuticas adaptadas a cada caso y que recabe la información más completa de todos los miembros de la familia. Esto no es fácil, entre otras cosas porque los individuos que no presentan síntomas son más reacios a consultar, o los pacientes no informan a sus familiares.
10. Una vez confirmado un caso familiar ¿cómo actúan?
Cuando se identifica un caso lo primero es informar al paciente de la posible evolución de la enfermedad, de las opciones terapéuticas y de la importancia de transmitir esa información a sus familiares. Centralizamos toda la información, fundamental para el seguimiento de la patología. Se explica y ofrece el estudio genético de las mutaciones conocidas implicadas en la enfermedad del paciente, intentando identificar la que afecta a esa agrupación familiar. Si se identifica una mutación en el caso índice, se propone estudiarla al resto de familiares, siguiendo un orden en cascada. Si un familiar no presenta la mutación, es dado de alta, lo cual incluye a su descendencia. En caso de sí presentar la mutación, debe continuarse con el estudio genético en su descendencia, y el portador de la mutación seguir un estudio cardiológico regular.