«За всю жизнь столько не видели, сколько за год Covid-19»: как реаниматологи РТ работали в пандемию

Как в реальной жизни, а не в кино выглядит человек в коме? Родственники в реанимации – во вред или на пользу? Почему лучшие реаниматологи – женщины? С чем столкнулись реаниматологи в пандемию? ИА «Татар-информ» рассказал заместитель ответственного ЦО по борьбе с коронавирусной инфекцией Александр Ванюшин.

Раньше, может быть, действительно о врачах такое мнение складывалось как о людях, которые приходят утром на работу и зарабатывают деньги, и ведь действительно это – профессия. Но вот сейчас люди поняли, что ковид – это серьезная угроза. Это угроза не только тебе, это угроза твоей семье. У нас есть случаи, когда целые семьи лежат в одной палате. У нас есть случаи, когда с детьми лежат. К сожалению, у нас есть случаи, когда погибают несколько человек из семьи сразу.

 

Уровень доверия сейчас очень высокий. Мне даже не стыдно сейчас во многих компаниях говорить, что я врач. Вот это, наверное, здорово.

 

– А раньше было стыдно?

 

– Нет, не стыдно. Но раньше, когда я говорил, что я врач, люди сразу думали: «А, ну конечно, это очень хорошо оплачиваемая работа. Вы очень, наверное, хорошо живете. Стяжатели…» Ну по-разному в прессе описывали отношение к современному врачу.

 

Но врач год назад, я не хочу только о врачах говорить – медицинский работник, врач год назад и врач сегодня – это уровень совсем другой. И уважение другое… Не хочется благодарить ковид ни за что, к сожалению, ковид очень много унес жизней, очень много причинил инвалидностей. Но все-таки благодаря ковиду люди поняли, что эпидемия – это очень страшно.

 

– Александр Анатольевич, расскажите о первых пациентах с коронавирусом, которые начали попадать в реанимацию. Когда пришло осознание того, что это серьезное и опасное заболевание?

 

– Многие знают, а многие еще нет: первые больные с коронавирусной инфекцией в России появились именно в Казани. Это было 23 февраля 2020 года. Это всем известный круизный лайнер Diamond Princess. Но тогда у всех пациентов, которые здесь у нас лечились, не было тяжелых и крайне тяжелых форм.

 

Первые пациенты – первые ласточки у нас появились в марте прошлого года. Как говорится, первым всегда тяжело. Первые, кто у нас принял этот удар – первых пациентов, это Республиканская инфекционная больница. Я увидел первого пациента с ковидом 23 марта, это был крайне тяжелый пациент, который очутился в реанимации.

 

И первые реаниматологи, которые зашли в «красную зону», это были реаниматологи Республиканской инфекционной больницы. Я их тогда узнал всех по именам, времени сейчас не хватит, чтобы всех назвать, но первым был Булат Шамилевич Фаткуллин – заведующий реанимацией инфекционной больницы. Он был первым, зашедшим в «грязную зону», увидевшим первого пациента с коронавирусом, а потом они пошли… потом их стало десятки…

 

Мы ведь и раньше умели лечить пневмонию. У нас был печальный опыт 2009 года – свиной грипп, тогда было большое количество пациентов. И самый тяжелый симптом тяжелого пациента, будь то коронавирус или другая инфекция, – это дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность – это всегда показатель к реанимации.

 

Мы умели раньше лечить пневмонию, у нас были аппараты ИВЛ, у нас были медикаменты, антибиотики, но коронавирус когда пришел, первое время мы не понимали, с чем будем иметь дело. Вот это чувство неопределенности у реаниматологов было.

 

Когда Ухань, Китай начали рапортовать о том, что уже три месяца у них эпидемия идет на спад, они опубликовали первый опыт. Это такой фолиант, он мне очень нравится, он до сих пор у меня на столе. Это своего рода Библия, которая до нас дошла в переводе.

 

Сегодня мы имеем уже десять версий клинических рекомендаций в России, одиннадцатая на подходе, выйдет в ближайшее время. А на тот момент не было ни одной. Поэтому реаниматологи, которые первыми вошли в «красную зону», которые первыми увидели этих пациентов, вот им пришлось, наверное, труднее всего, и большой им поклон. Это действительно были герои.

 

Сейчас уже никто не считает геройством ходить на работу в инфекционный госпиталь, надевать костюм. Костюмы сейчас – легкие, облегченные, современные – нам покупает правительство, а тогда это были костюмы – через 15 минут ты в них потеешь, а через полчаса тебе тяжело в них дышать. Они умудрялись надевать их по три часа. У нас были реаниматологи, которые ставили своеобразные рекорды, они снимали костюм по 10 часов.

 

– Их самих потом реанимировать не приходилось?

 

– Не приходилось. Но легкое чувство удушья ощущалось. Мы же с вами вдыхаем кислород, выдыхаем углекислый газ, а когда ты в маске, в респираторе и в костюме, углекислый газ затруднительно покидает твой костюм, и ты им все-таки немного дышишь.

 

– Как строилась работа с реаниматологами – не было ли им страшно на пороге пандемии? Сталкивались ли с отказами коллег работать с такими пациентами?

 

– Мне неизвестны случаи отказов. Я же работаю заместителем ответственного Центрального округа по вопросам реанимации. Моя была задача, которую поставил Минздрав, замминистра Владимир Владимирович Жаворонков, – наладить взаимодействие, а также максимально предоставить всем информацию, тот опыт, который начал появляться из Уханя, из Европы, максимально быстро сформировать протоколы, пока нет официальных.

 

Случаи отказа мне неизвестны. У нас реаниматологи вообще мало чего боятся, по-моему, не только в республике, вообще в России и в мире. Потому что реаниматолог – это тот человек, который, выбирая профессию, понимает, что здесь важна быстрота реакции. Быстро оценил, быстро измерил, быстро сделал.

 

А когда ты начинаешь чего-то бояться… Это был не страх, это было чувство неопределенности. Мы не знали, сколько этих пациентов нам придется принять, мы не знали, чем особенным мы этих пациентов будем лечить. Тем, чего у нас нет, или, наоборот, тем, что у нас есть.

 

Не было схем и протоколов – вот это было трудно. Но реаниматолог умел работать на аппарате ИВЛ, реаниматолог умел поддерживать жизненные системы организма, которые пострадали или были утрачены, это мы и раньше умели. Мы не знали, сколько будет тянуться это заболевание, мы не знали, какие будут волны, какие будут этапы течения. Это порождало некоторое чувство неопределенности, но не страха. Реаниматологи не боятся, боятся другие врачи.

 

– Почему вы вообще решили стать реаниматологом?

 

– Я очень нетерпелив – это не очень хорошее чувство, я пытаюсь с ним всю жизнь бороться, хочется быстрый эффект увидеть. Хочется ввести препарат и увидеть. Как говорится, «эффект на игле», хочется что-то сделать – и пациент у тебя выздоравливает.

 

Некоторые заболевания, хоть что делай, текут неделю-две, может, три, а у реаниматолога быстро. Хочется быстро видеть эффект от своих действий. Может быть, поэтому я решил выбрать эту специальность, потому что я нетерпеливый.

– В реанимации работать проще или сложнее, чем в обычном отделении?

 

– Я всегда говорил, что в реанимации работать проще, потому что на реанимацию работает вся больница. Все тяжелые и крайне тяжелые пациенты лежат в одном месте. Все главврачи ведущих клиник в Татарстане начинают свой обход с реанимации.

На них работают все – диагностические, хирургические, терапевтические службы, консультанты, профессора, кафедры. На мой взгляд, работа реанимации не отличается от работы профильного отделения. Я не идеализирую реаниматологов. Я вообще против личности, я считаю, что роль личности в современной медицине XXI века сильно преувеличена. Работает система, команда.

 

Почему мы на сегодняшний день пытаемся внедрять у себя систему менеджмента качества и безопасности в России? Появилась система ИСО 9001, появилось практическое руководство Росздравнадзора – все эти системы направлены на то, чтобы избежать рисков, чтобы от одного человека в реанимации жизнь пациента не зависела, будь то врач, медсестра, младший медработник.

 

Поэтому работает система. Система выстроена таким образом, что реаниматолог один на один с пациентом остается крайне редко.

– Никогда не чувствовали себя своего рода Хароном?

 

 – Нет, никогда не чувствовал. Харон – это все-таки персонаж, который перевозит души через реку Стикс за деньги. Раз уж вы цитируете Данте… «Земной свой путь пройдя наполовину, я очутился в сумрачном лесу…»

И там человеку встретился Вергилий, помните? Поэт римский, который был просто проводником.

 

Вот «сумрачный лес» – когда человек попадает в реанимацию, атмосфера крайне нехорошая: человек изолирован, он не видит своих родных и близких.

 

Вот реаниматолог здесь выполняет роль не проводника, реаниматолог здесь человек, который пытается поддержать пациента перед тем, как он вернется обратно в привычную жизнь, перед тем, как он в палату уйдет. Он еще будет болеть, но угроза жизни уже минует.

 

Этот пациент вернется в профильное отделение, где его встретят родные, где его встретят врачи, медсестры, где ему будет разрешено вставать, ходить.

 

Поэтому не Харон. Харон все-таки души умерших провожает на тот берег.

 

– Действительно ли, если человек не хочет жить, медицина бессильна?

 

– Нет, не согласен с вами. У человека в природе его заложено желание жить, человек рожден с чувством страха смерти. Если человек высказывает попытки суицидальные или, например, в реанимации видно всегда этих пациентов, у которых опускаются руки, которые не хотят бороться, то это психически больной человек, ему нужна помощь – ему нужны психотерапевт, психоневролог, может быть, психиатр.

 

Но если человек не хочет жизнь, значит, это твоя вина. Значит, ты не обеспечил человека нужным ему специалистом в данный момент.

 

Сегодня в штате любой больницы есть психотерапевты, они приходят к нам в реанимации, занимаются с пациентом, они с ним общаются, они что-то рисуют там – я один раз видел. Я видел, как пациенты после психотерапевтов плачут в палате – эмоции, эмоции, эмоции...

 

А когда человек безэмоционально лежит и, как вы говорите, не хочет жить – это не бессилие медицины, это значит, мы что-то не сделали.

 

– А если человек находится в состоянии комы и нет возможности пригласить специалиста?

 

– В коме с человеком невозможно работать психотерапевту, в коме с человеком надо работать реаниматологу. Самое главное, что в коме человек остается человеком. Пока он в коме, с ним нужно так работать, чтобы реабилитационный его потенциал был высоким. Чтобы человек, выйдя из комы, не рассказывал: «Ребята, пока я был в коме, у меня возникли пролежни. Я всё слышал, вы при мне говорили, обсуждали меня, ругались»…

 

Кома – это утрата сознания, она временная. Многие люди потом, когда возвращаются из комы, рассказывают: «Вы знаете, а я все слышал. Я слышал, как вы подходили утром, меня обсуждали».

 

Поэтому мы всегда просим персонал рядом с человеком в коматозном состоянии лишнего не говорить. Относиться к нему как к человеку, который просто спит.

 

– Вы, заходя в палату с человеком в коме, разговариваете с ним?

 

– Мы здороваемся с ними. Стараемся, чтобы разговаривал с ними средний медперсонал. Мы очень хотим, чтобы родственники этих пациентов навещали в реанимации и общались с ними.

 

Родственники здорово общаются с людьми в коме. Они им наушники приносят, пациенты музыку слушают. Мы постоянно видим в реанимации людей в коме с наушниками.

 

Мы даже предлагаем родственникам узнать музыкальные предпочтения пациента. Кто-то татарскую эстраду любит, кто-то релаксирующую музыку. У нас были пациенты, которые рок слушают, мы им ставили рок.

 

– Ваше мнение, родственники в реанимации – польза или лишнее?

 

– Очень интересный вопрос. До сих пор он в России юридически не решен, к сожалению.

Кроме письма Минздрава, которое последовало после встречи Общественного совета – господин Хабенский поднял этот вопрос.

 

Он сказал: «Уважаемый Владимир Владимирович, разрешите все-таки мамам, родителям в реанимацию к своим детям заходить».

 

Мы пошли дальше – мы подумали, почему бы нам не разрешить ко всем заходить. Минздрав нам направил информационное письмо, где четко обозначил регламент и сказал – на усмотрение руководителя, сделайте, пожалуйста, доступ.

 

И мы стали пускать. Во многих клиниках мы разработали такие алгоритмы – протоколы посещений. Но мы хотим дальше пойти. Мы хотим, чтобы это были протоколы пребывания, как за рубежом. Родственник – не враг.

 

Многие реаниматологи, медсестры не любили, когда родственники в реанимации, долго шло отторжение: «Не пускайте к нам никого, они мешают нам работать! Родственники потом еще больше начинают жаловаться – видите, у него сейчас подушка промокла, его надо сейчас насухо вытереть, видите, у него нога затекла».

 

Сейчас ситуация изменилась. У нас есть клиники-лидеры – РКБ, ДРКБ: родственники могут пребывать в реанимации весь день. Единственный минус, скорее для самих родственников, – к сожалению, наши больницы так устроены, что нет условий для пребывания родных. Нам нужно в реанимации иметь отдельную комнату для родственников, нужен душ для них, средства санитарно-гигиенической защиты, надо их где-то кормить.

 

Поэтому, когда мы смотрим по телевизору в сериале «Доктор Хаус», например, когда родственники спят в кресле рядом с пациентом, понимаем, что, к сожалению, не во всех клиниках у нас есть такая возможность. Думаю, она будет.

 

Безусловно, родственники нужны, они помогают. Многие пациенты, выписываясь из реанимации, говорят: «Самое тяжелое – это изоляция. Я не вижу телевизор, я не слышу музыку, я даже часов не вижу». Мы сейчас начинаем с того, что давайте в реанимации часы повесим, чтобы пациент проснулся и увидел, какой сегодня день и сколько времени, чтобы начал ориентироваться в пространстве.

 

Книги разрешаем, книги читают пациенты. Есть пациенты на ИВЛ, которые читают книгу.

 

Считаю, что родственники должны быть на твоей стороне, надо привлекать их активно. В этом направлении республика делает хорошие шаги. К сожалению, сейчас ковид. Очень хочется привлекать родственников в реанимации к пациентам с ковидом, но есть санитарно-эпидемиологические запреты. Есть случаи, когда болеют муж с женой, тогда мы их кладем в одну палату. Менее больной родственник, сын, например, я недавно видел, он ухаживает за отцом.

 

Телевизор хочется повесить, – повесим.

 

– Можете вспомнить случай, когда именно родственник помог выйти из комы пациенту?

 

– Много таких случаев у любого реаниматолога. Кома может длиться несколько дней, а может продолжаться недели. Когда человек в коме, ему, может, даже уже лекарства не нужны какие-то особенные, ему нужно просто время и хороший уход. Вот хороший уход мы можем обеспечить только отчасти. А вот хороший уход, заботу, реабилитацию может обеспечить родственник, который находится рядом.

 

Я видел случай, когда мы уже отчаялись даже, – были пациенты, у которых были тяжелые поражения головного мозга, а родственники говорили: «Нет, что вы, доктор, все будет нормально. Я вот сегодня видел, она пошевелилась. Я ей говорю что-то – она реагирует». Мы думаем, вдруг они выдают желаемое за действительное, но проходит неделя-две – пациент открывает глаза.

 

– Из вашей практики самое длительное время в коме, после которого человек пришел в сознание, пусть неполное?

 

– Разные были случаи, больше месяца в коме, бывало, проводили пациенты.

Человек после травмы, например, может быстро уйти в кому, а выход из нее длительный. Человек порой учится заново читать и писать, на это уходят иногда месяцы. Были случаи, когда мы ставили диагноз хронического поражения мозга, хронического вегетативного состояния, но спустя несколько месяцев человек приходил в себя – родственники творят чудеса, и время, и Бог…

 

Реаниматологи не боги, они простые врачи.

 

– А вы верующий человек?

 

– Да.

 

– Всегда были верующим или это профессия вас изменила?

 

– Нет, я всегда был верующим, до профессии. Я знаю много своих коллег, которые говорят – мы не задумываемся, ходим в церковь, в мечеть.

 

К вопросу, кто лучший реаниматолог – женщина или мужчина. Лучшие реаниматологи, на мой взгляд, пусть не обижаются мужчины, – это женщины. У них эмпатии больше, сопереживания больше.

 

Мы разговаривали на днях с казахстанскими коллегами, мы с ними познакомились летом, когда ездили в Казахстан по поручению Президента.  Они мне звонят и плачут – умер пациент от коронавируса. Я спрашиваю: «Ну неужели вы еще не привыкли?» Говорят: «Вы знаете, мы так привязались к этому пациенту. Просто было так обидно проиграть эту битву».

 

Мы стараемся наши переживания не показывать пациентам, не показывать и коллегам. Но знаю, что многие врачи, уходя домой, очень переживают неудачи, что не получилось что-то. Женщины больше переживают, они, наверное, так устроены (улыбается). Мужчины кажутся такими суровыми, а на самом деле нет, они так же будут переживать, будут где-то даже плакать. Как, например, после фильма «Титаник» или «Хатико». Многие плачут, просто не говорят об этом.

 

Но без эмпатии невозможно работать в реанимации. Ты перестаешь быть врачом, ты становишься просто механическим человеком, который просто пришел, быстро что-то поделал руками и побежал домой.

 

– Чувствовали ли вы божественное вмешательство во время лечения своих пациентов?

 

– Человек не становится верующим в реанимации, чаще всего они такими уже приходят – это из семьи, воспитание. Но иногда мы чувствуем, что не мы это делаем. Мы иногда чему-то не мешаем, мы иногда что-то помогаем человеку переждать. Многие вещи дарит Бог, Аллах, не мы.

 

И когда некоторые «шутят», говоря, что вы, реаниматологи, делаете богонеугодное дело тем, что человеку не даете умереть, мне хочется сказать – это неправда!

 

Человек умрет, о дне том и дате не знает никто, говорится в Библии, человек умрет в свое время. Но он к тебе попадает потому, что он болен, потому что он проходит через какие-то испытания, и не врачу решать, кому жить, а кому не жить.

 

До сих пор в России закон об эвтаназии не принят. И я думаю, в ближайшее время не будет принят. Это убийство, это уголовное деяние, причинение смерти пациенту.

Есть ведь случаи, когда мы все опускаем руки, даже мы можем опускать руки, а пациент потом выживает, чудесным образом возвращается.

 

– Иногда в реанимации люди находятся в сознании (в ковид-госпитале было так). Что самое страшное вы слышали от больных, которые лежали в отделении реанимации?

 

– Первое, что я всегда не готов слышать в реанимации, – это стоны и боль. Самая главная задача реаниматолога – обезболить человека. Не могут лежать пациенты и жаловаться на боль.

 

О чем вообще говорят пациенты в реанимации – всё зависит от степени утраты ими сознания или степени причинения им вреда болезнью или травмой. Есть пациенты очень веселые, они сохраняют чувство юмора, с ними приятно шутить. Чаще это особенно пожилые люди, они иногда философски относятся вообще к медицине, они быстро выздоравливают.

 

Есть пациенты, которые жалуются на то, что им невыносимо, когда они находятся в этой изоляции. Есть люди, которые жалуются, что им мешает сосед по палате уснуть, к сожалению, мы не можем на сегодняшний день сделать все реанимационные палаты одноместными. Такое только в кино бывает, поверьте. За рубежом, в Европе эти палаты трех-, четырехместные.

 

Самое страшное, что неприятно слышать, если пациент уже перевелся из реанимации и потом рассказывает, что в отделении где-то на него прикрикнули, где-то его оскорбили, где-то к нему вовремя не подошли и просто банально воды не дали попить. Вот это неприятно слышать.

 

Очень неприятно, когда человек, выйдя из реанимации, отзывается о ней плохо. Они не говорят, что было совсем плохо, но были моменты, когда, к сожалению, не уделили должного внимания. Мы с этим стараемся бороться.

 

– История из ковид-госпиталя: разговаривала с женщиной, которая перевелась из отделения реанимации, и она рассказала, что пока она находилась в таком непонятном для себя состоянии – в полуобморочном, как она говорила, ей казалось, что смерть ходила рядом с ней, но прошла мимо. Вы такие истории слышали?

 

– Я не слышал лично такие истории. Но я много их слышал с экрана телевизора, когда люди говорят, что они видели какие-то тоннели, какой-то свет в конце тоннеля. Вообще тоннель никто не видел, у Данте в «Божественной комедии» с точки зрения католичества показывается загробная жизнь.

 

Никогда не видел пациентов, которые рассказывали бы мне после перенесенной, например, клинической смерти, что они там видели. Почему? Потому что мы считаем, когда у человека возникает клиническая смерть, она возникает всегда на гипоксии, а гипоксия – это недостаток кислорода, который испытывает и мозг.

 

И наша традиционная точка зрения, я сейчас за священнослужителей не говорю, я о традиционной медицине, представителем которой являюсь, все-таки у человека возникает помрачение сознания, у него могут возникать галлюцинации. У человека пять органов чувств, вот сколько чувств, столько и галлюцинаций: зрительные, осязательные, обонятельные, слуховые.

 

Я не слышал таких разговоров. Очень редко кто из реаниматологов может похвастаться тем, что пациент у него умер – клиническую смерть перенес – и он провел ему комплекс классической сердечно-легочной реанимации, как в кино. Ведь только в кино люди после сердечно-легочной реанимации глаза открывают, и в этот момент они целуются и хеппи-энд счастливый.

 

Человек после клинической реанимации никогда с вами целоваться не будет. Он не будет никогда в сознании, он будет в коме пребывать. Потом он долго будет из нее выходить и, возможно, выживет, многие вещи память стирает.

 

Почему люди с черепно-мозговой травмой, например, не помнят предшествующие события и то, что было после них. Мы называем это умным словом «амнезия».

 

Потому что это, на мой взгляд, защитная реакция организма – он стирает ненужные вещи. Многие люди не помнят, как в реанимации лежали. Они вспоминают потом, когда они уже в себя пришли, стали узнавать врача, медсестру, родственников, а некоторые моменты стираются из памяти.

 

Организм не хочет помнить этот сумрачный лес по Вергилию, по Данте, его лучше стереть из памяти, не надо человеку помнить плохое, пусть он помнит хорошее.

 

Я не слышал таких чудесных историй про свет в конце тоннеля. В кино видел – да, слышал – там рассказывают, но в кино, еще раз повторю, люди работают 30 минут, человек встает, дышит, и они дальше идут мир спасать.

 

– Вы, когда такие фильмы видите, вам забавно?

 

– Забавно, очень интересно. Я хочу, чтобы все понимали, что «Доктор Хаус» – это медицинский детектив. Это очень хорошая группа режиссеров, которая сделала так, что есть какая-то болезнь в этой серии и надо разгадать преступника – возбудителя этой болезни.

 

В жизни не так, но все равно интересно смотреть, потому что очень хорошие консультанты у фильма, очень много можно узнать интересного и правдивого из историй про медицину.

 

– Пациенты никогда вам не рассказывают: «Вот я в кино видел, почему у вас не так?» – не бывает такого?

 

– К сожалению, да. У нас количество жалоб по итогам прошлого года снизилось, потому что кредит доверия, Covid-19 тут несколько помог, количество жалоб за 2020 год значительно снизилось. Но люди все-таки сравнивают, кто-то сталкивается с медициной европейской, кто-то – с американской.

 

Модели у нас разные абсолютно, сравнивать их невозможно. Я представитель советской школы, родился в СССР. Вспомните, какие тогда были медицинские учреждения и сейчас – небо и земля. У нас сейчас такое оборудование есть, такие больницы. Мы Республиканскую инфекционную больницу за сто дней построили – удивительно. За сто дней на моих глазах, я ездил каждое утро мимо, а она строилась.

 

А людям все равно хочется, чтобы было еще лучше, и они нас подстегивают и стимулируют. Медицина будет и дальше развиваться в направлении того, что пока человек не доволен, всегда можно будет что-то исправить.

 

– Мы говорили о мультидисциплинарной бригаде, но все-таки, когда от тебя зависит жизнь человека, работать тяжелее?

 

– Мне – нет, мне интереснее работать, когда от меня что-то зависит. Я еще раз повторюсь, что работает не человек. У нас были свои Пироговы, у нас был Войно-Ясенецкий, были Вишневский и Давыдовский. У нас очень много имен, личностей, которые сделали очень много в медицине в XIX–XX веках.

 

В XXI веке уже работают команды, работает система.  Сейчас идет мощное информационное оснащение, роботизированная медицина выступает. От одного человека жизнь пациента не должна зависеть, и поэтому не тяжелее. Тяжелее работать в любом отделении, если ты пришел работать и работаешь честно.

 

Если в реанимацию сегодня не выйдет ни одна санитарка, то на несколько часов реанимация встанет. Если не выйдет сегодня на пост одна из медсестер и не будет замены, реанимация встанет. Пац