Как регуляторы в 2025 году пытались оптимизировать расходы ОМС
По данным Счетной палаты (СП) РФ на начало 2025 года, в России функционировали 139 филиалов в составе 28 ТФОМС из 80 субъектов. СП проанализировала работу ФФОМС и терфондов за период 2023-2024 годов и девять месяцев 2025 года и пришла к выводу, что расходы на обеспечение работы учреждений в некоторых регионах осуществляются недостаточно эффективно и требуют большей экономности.
В итоге «экономить» функционеры системы начали с новых Правил ОМС, представленных Минздравом РФ в июле прошлого года в виде проекта, а затем утвержденных в сентябре. Кроме многочисленных технических изменений, в документе есть заметные новации в способах оплаты межтерриториальной медпомощи, покрытия лизинга средствами ОМС, а также в сегменте целевых расходов и списке санкций по результатам аудита медпомощи страховыми медорганизациями и территориальными фондами. Например, если раньше было разрешено оплачивать договоры лизинга или аренды медтехники за счет ОМС на все виды медорбоудования в размере до 1 млн рублей в год (если нет просроченной в течение трех месяцев кредиторской задолженности), то теперь предлагается уточнять список медтехники и стоимость договоров ежегодно.
Введение особого порядка оплаты лизинга, которое, по сути, сделало невозможным финансовую аренду дорогостоящего оборудования по ОМС, было раскритиковано профсообществом и СП, а также привело к отмене некоторых закупок госклиник. Новая поправка, исходя из ее прямого толкования, может открыть возможности лизинга за счет ОМС для закупки некоторых позиций дорогостоящего оборудования, с другой стороны, корректировка может привести к еще большему сужению списка закупаемой медтехники, поскольку Минздрав неоднократно подчеркивал, что средства ОМС в первую очередь предназначены для оплаты медпомощи, а не для обновления инфраструктуры клиник.
В августе Минздрав издал новую версию типового договора о финансовом обеспечении ОМС. Такое соглашение заключается между терфондом ОМС и СМО, включает порядок финансирования СМО и контроля их работы. Согласно обновленному № 326-ФЗ «Об ОМС», с 1 сентября у страховщиков появились новые обязанности, а их работу начали контролировать по специальным критериям и публиковать результаты аудита в интернете.
В страховой компании «СОГАЗ-Мед» такую новацию оценили положительно и указали на необходимость серьезного подхода к ее реализации, «чтобы рейтингование строилось на единых понятных принципах без субъективизма и территориальных разночтений». С начала действия нового типового договора СМО также были наделены полномочиями по сопровождению застрахованных и защите их прав на всей территории РФ. Как рассказали Vademecum в «СОГАЗ-Мед», данная мера позволила застрахованным в круглосуточном режиме обращаться за помощью в свою страховую медорганизацию при проблемах с получением медпомощи в любом регионе страны.
Снизить нагрузку на бюджет ОМС пытались и законодатели. Так, в октябре председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко на парламентских слушаниях по проекту бюджета на 2026 и плановый период 2027-2028 годов предложила собирать со здоровых неработающих россиян взносы на ОМС в размере 45 тысяч рублей в год. По мнению сенатора, это средняя сумма, которую работодатель платит за сотрудника в страховую компанию.
«Пенсионеры, наши дети, инвалиды, люди с ограниченным здоровьем – вопросов нет. Но когда молодые, здоровые, работоспособного возраста нигде не работают – это теневая занятость либо просто не хотят работать. Тогда вопрос: а за счет каких источников доходов они живут?» – вопрошала Матвиенко. Введение же обязательных взносов решит вопрос несправедливости и снизит нагрузку региональных бюджетов, считает спикер Совфеда.
Похожее мнение высказывал и мэр Москвы Сергей Собянин. По его словам, в столице платят 180 млрд рублей в ФФОМС за неработающее население. «Если мы посмотрим, за кого мы платим, получится такая картина. За многодетных мам – конечно, за инвалидов – конечно, за студентов и учащихся – конечно. Но миллионов 10 в целом по стране людей, которые не обременены никакими ограничениями, не работают и даже заявления не написали о социальной поддержке или в ФФОМС, чтобы их застраховали», – отметил Собянин.
Зампредседателя Комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный назвал инициативу сомнительной. Он задался рядом вопросов: «А что будет, если они не смогут заплатить? Не оказывать медицинскую помощь? Завалить суды исками о взыскании?» Куринный призвал не лишать людей права на бесплатную медпомощь, а начать выявлять «серую» занятость.
Руководитель московской дирекции страховой компании «МАКС-М» Дмитрий Муравьев рассказал Vademecum, что на конец декабря 2025 года в Москве в компании количество застрахованных по ОМС неработающих граждан трудоспособного возраста составляло более 12%, или почти 400 тысяч человек. Если за этими людьми придут дополнительные средства в систему, то появится возможность оснастить больницы современным оборудованием и закупить более эффективные лекарства, а в итоге повысится доступность и качество медпомощи. Муравьев считает, что предложение Валентины Матвиенко нужно «однозначно поддержать». «Размер взносов и механизм их уплаты должно определить Правительство РФ с учетом всех особенностей данной категории застрахованных лиц», – подчеркнул руководитель «МАКС-М».
Были и другие попытки оптимизации расходов системы ОМС. В ноябре 2025 года Госдума отклонила законопроект о лишении страховщиков ОМС доходов от штрафов клиникам. Поправками предлагалось отменить возможность СМО получать в собственный бюджет часть суммы штрафов и санкций, наложенных на клиники после экспертизы качества медпомощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ). Сейчас, согласно № 326-ФЗ, страховые компании получают 15% от необоснованно предъявленных счетов клиник после ЭКМП, столько же – после МЭЭ и 25% – от суммы штрафов, которые медорганизации выплачивают за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медпомощи ненадлежащего качества. Также в контур собственных средств СМО входят расходы на ведение дела – эту сумму в фиксированном размере страховщикам перечисляют ТФОМС.
Авторы законопроекта посчитали, что из-за текущей настройки системы СМО заинтересованы в поиске большего количества нарушений. Это, как говорилось в пояснительной записке, подтверждается и данными ФФОМС. Согласно аналитике, в 2021 году страховщики ОМС получили после применения финансовых санкций 1,231 млрд рублей, а к 2023 году – уже 2,033 млрд рублей. Наблюдается и рост объема средств, поступивших напрямую от клиник, – с 278,8 млн до 470,7 млн рублей за два года.
В итоге против инициативы выступил Комитет по охране здоровья – депутаты отметили, что авторы проекта не скорректировали должным образом документ с учетом предложенных рекомендаций.
Закончился 2025 год очередными утвержденными поправками в № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Изменения, в частности, предполагали наделение глав регионов правом принимать решение об осуществлении терфондами полномочий СМО. Во время первого чтения практически все представители фракций положительно оценили инициативу. Однако, например, Сергей Делягин («Справедливая Россия») указал, что передача функций СМО терфондам – это разрушение контроля, а принятие законопроекта нарушит Конституцию в части одинаковых прав для граждан. Он пояснил, что будет несправедливо, если пациент из одного региона будет иметь возможность выбора СМО, а пациент из другого – нет. Парламентарий заявил, что тем самым создаются «два сорта застрахованных». Эксперты и операторы индустрии также оценили инициативу негативно, а представители ТФОМС комментировать предлагаемые нормативные изменения отказались.
«Законопроект, исключая СМО из перечня участников системы, уничтожает работающий уже на протяжении десятков лет независимый институт контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи. Возникает вопрос: в случае если региональная медорганизация оказала пациенту медицинскую помощь, а он ею не удовлетворен, то какой участник ОМС будет беспристрастен при рассмотрении жалобы застрахованного лица? Пациент будет вынужден обращаться в прокуратуру, судебно-экспертные органы, Росздравнадзор и другие инстанции, которые рассмотрят его обращение. Однако я сомневаюсь, что при разработке законопроекта проводилась комплексная оценка многократного увеличения объемов такой работы», – прокомментировал вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.
В итоге из-за вызванного резонанса депутаты решили убрать из законопроекта положение о наделении глав регионов правом принимать решение об осуществлении терфондами полномочий «страховщиков», и документ был принят без этой нормы. Глава Комитета по охране здоровья Сергей Леонов, представляя законопроект, объяснил, что новация вызвала «обширные дискуссии» на различных уровнях и требует «дополнительного обсуждения».