Vadí mi, když se říká, že si ženy potřebují něco dokazovat, říká reprodukční lékařka

O plodnosti se často začíná mluvit až ve chvíli, kdy se početí nedaří. Nicole Mardešićová, vedoucí lékařka skupiny Pronatal, v rozhovoru popisuje, jak se mění profil pacientů, jaké faktory snižují šanci otěhotnět a co by podle ní mělo být běžnou součástí prevence už v mladé dospělosti.

„Každá žena se narodí s definitivním počtem vajíček, která se v průběhu života již neobnovují a postupně stárnou,“ říká lékařka a dodává, že opakované měsíční zklamání z neúspěchu je psychicky mnohem náročnější, než si okolí dokáže představit.

Mardešićová otevřeně mluví i o prevenci, která podle ní v Česku chybí. Výrazný nárůst v posledních pěti letech zaznamenává u mražení vajíček, takzvaného social freezingu. Hlavním motivem podle ní není kariéra, ale absence perspektivního partnera.

V rozhovoru jsme spolu mluvily i o nastavení úhrad, genderové nerovnováhy systému, etických hranic léčby ve vyšším věku i genetického testování embryí.

Je reprodukční medicína spíš zdravotnický obor, nebo byznys?

Reprodukční medicína představuje významnou subspecializaci gynekologie a porodnictví, která prochází dynamickým vývojem a za posledních dvacet až třicet let zaznamenala mimořádný pokrok. Nezaměřuje se pouze na ženu a její gynekologické zdraví, ale propojuje více medicínských oborů. Spolupracuje s genetikou, imunologií, urologií i andrologií.

Reprodukční medicínu bych rozhodně nenazývala ani průmyslem, ani byznysem s reprodukcí. Pro lékaře je to především obor, jehož cílem je pomoci párům naplnit jejich přání založit rodinu. Ano, tato péče je finančně náročná – buď je hrazena zdravotní pojišťovnou, nebo si ji pacienti částečně či plně hradí sami.

Právě míra spoluúčasti bývá často předmětem emotivních diskusí. V České republice je však systém nastaven tímto způsobem, dokud nedojde k jeho případné změně.

Jak je v tuhle chvíli reprodukční medicína podle vás vnímána v Česku?

Odpovídá se mi těžko, protože v tomto oboru pracuji každý den a mám ho opravdu ráda. Kontroverze samozřejmě existují, paradoxně nejvíce se ozývají lidé, kteří sami pomoc nepotřebovali. Často zaznívá kritika, že „si za léčbu necháváme platit“, avšak realita je taková, že léčbu někdo uhradit musí.

V diskusích o financích se tak často přehlížejí dvě podstatné věci. Česká reprodukční medicína je na špičkové světové úrovni a neplodnost významně snižuje kvalitu života, zejména z psychického hlediska.

Jak to myslíte?

Opakované zklamání každý měsíc, když těhotenství nepřichází, je obrovský tlak. Emoční dopad bývá často mnohem silnější, než si lidé bez osobní zkušenosti dokážou představit.

Poruchu plodnosti v Česku řeší každý pátý pár. Co je podle vás u nás největší příčina neplodnosti?

Nejčastější příčinou neplodnosti je v dnešní době pokročilý reprodukční věk ženy. I když dnes čtyřicetiletá žena často působí vitálně a mladě, biologické procesy jsou dané. Každá žena se narodí s definitivním počtem vajíček, která se v průběhu života již neobnovují a postupně stárnou. Odkládání rodičovství do vyššího věku proto často vede k problémům s otěhotněním nebo k opakovaným potratům.

Jsou ještě nějaké příčiny?

Příčin neplodnosti je bohužel velmi mnoho. V našem oboru se čím dál častěji objevuje problematika nadváhy. Obezita představuje významný faktor při poruše plodnosti a zároveň celosvětový zdravotní problém. Snižuje šanci na početí, což souvisí mimo jiné s chronickým zánětem a hormonální nerovnováhou.

Redukce hmotnosti však vyžaduje čas a u části žen se mezitím zhoršuje vliv věku na plodnost. U pacientek s obezitou proto řešíme problematiku plodnosti komplexně, s ohledem na kombinaci metabolických, hormonálních a reprodukčních aspektů.

Emoční dopad bývá často mnohem silnější, než si lidé bez osobní zkušenosti dokážou představit.

Takže jestli tomu správně rozumím, za deset let se profil vašich pacientů posunul ke staršímu věku a případně obezitě?

Ano, stále častěji přicházejí starší pacientky a s nimi logicky i starší partneři. Věk muže rovněž hraje významnou roli. Jak bylo řečeno, narůstá také výskyt obezity.

Výrazně lépe ale dnes umíme pomoci párům, které jsme dříve nebyli schopni cíleně léčit, jedná se o takzvanou genetickou sterilitu. V těchto rodinách je přítomna genetická zátěž a zvýšené riziko narození dítěte s postižením. V mnoha případech však můžeme pomoci prostřednictvím výběru geneticky zdravého embrya, čímž párům umožníme bezpečnější možnost založení rodiny.

Co byste chtěla, aby pacienti věděli včas – ještě než začnou řešit, že by chtěli miminko? Co řešit třeba rok předtím?

Začala bych ještě dřív. Přála bych si, aby byl kontrolní spermiogram součástí „výstupní“ pediatrické prohlídky ve věku osmnácti let, aby mladý muž věděl, že jeho spermiogram je v pořádku. Některá genetická onemocnění se totiž mohou projevit až absencí spermií.

U žen bych chtěla, aby gynekologové měli více času a prostředků pro rozhovor o plodnosti, nejen pro rutinní kontrolu děložního čípku, vyšetření cyst nebo myomů. Rovněž bych uvítala, kdyby zdravotní pojišťovny hradily vyšetření umožňující průběžný monitoring plodnosti.

Když pár plánuje založení rodiny například za rok, je ideální dodržovat zdravý životní styl, udržovat hmotnost ve zdravém rozmezí, nekouřit a omezovat konzumaci alkoholu. Jedná se o klasická doporučení, která jsou však zásadní pro všechny.

Když se řekne „starší pacient“, často se to spojuje s tím, že mladé páry dávají přednost kariéře, a o ženách se říká, že si potřebují něco „dokázat“. Jakou s tím máte zkušenost?

Vadí mi, když se o ženách říká, že „si potřebují něco dokázat“. Říká se to samé o mužích? Ne. Muži by tedy neměli hodnotit, jak ženy žijí své životy.

Hlavním důvodem odkladu mateřství je skutečnost, že ženy nenajdou perspektivního partnera. To je nejčastější motivace žen, které přicházejí na preventivní zamražení vajíček, tedy social freezing. Původně se očekávalo, že hlavním motivem bude „uvolnění cesty pro kariéru“, ale praxe ukazuje, že tomu tak většinou není. Ve skutečnosti jde spíše o nutnost odložit mateřství z jiných životních důvodů.

Vidíte v praxi nárůst? Je to trend, že čím dál víc žen má zájem o social freezing?

Minimálně u nás v Pronatalu vnímáme výrazný nárůst zájmu o social freezing, hlavně v posledních pěti letech. Ve Spojených státech, kde je tato metoda dostupná již delší dobu, existují dokonce kliniky specializované výhradně na zamražení vajíček. Zájem je natolik vysoký, že běžné reprodukční kliniky již nestačí kapacitně pokrýt poptávku.

Hlavním důvodem odkladu mateřství je skutečnost, že ženy nenajdou perspektivního partnera.

Myslíte, že v USA je to ze stejného důvodu jako u nás, nebo tam hraje roli i kariéra?

Bude to podobné jako u nás. Bioetici, kteří se touto problematikou zabývají, se často shodují, že hlavní motivátor pro social freezing je absence perspektivního partnera.

Proč se to podle vás děje?

Bioetik Pennings například hovoří o „gender gap in education“ (genderová propast ve vzdělávání, pozn. red.). Ženy častěji pokračují ve studiu až na nejvyšší stupně vzdělání, zatímco vyšší podíl mužů ukončuje studium dříve a vstupuje do pracovního procesu. Ženy s nejvyšším vzděláním pak často hledají partnera se srovnatelnou kvalifikací, kterých je však méně, což vytváří určité dilema: buď slevit ze svých nároků, nebo využít možnosti zamrazení vajíček.

Mění se ale i způsob seznamování. Osobních kontaktů je méně, zatímco význam virtuálního prostředí a sociálních sítí roste. V konečném důsledku se jedná o kombinaci několika faktorů, které ovlivňují rozhodování o odkladu mateřství.

Můžeme se v rychlosti podívat na milníky vývoje reprodukční medicíny?

Milníků bylo mnoho. Významný pokrok nastal například v oblasti medikace. Dříve nebyly dostupné syntetické a dobře purifikované preparáty, které máme k dispozici dnes. Postupně byly vyvinuty i nové léky, které umožnily přechod z dlouhých stimulačních protokolů na krátké.

Zlepšila se prevence hyperstimulačního syndromu. Dnes přesně víme, které léky použít, které hormony sledovat a jak stimulaci ukončit, aby bylo riziko hyperstimulace minimální. Vnikly protokoly, které jsou finančně i fyzicky méně náročné, například s menším počtem injekcí.

V laboratoři byl zásadní posun od pomalého mražení k vitrifikaci, tedy rychlému zmrazení většiny biologického materiálu, což je zejména u vajíček výrazně efektivnější. Právě vitrifikace se stala klíčovým motorem rozšíření social freezingu, protože umožňuje, aby vajíčka přežila proces mražení a rozmražení v optimální kvalitě.

Česko má vysokou úroveň reprodukční medicíny. Čím to je?

Jedná se o kombinaci relativně liberální legislativy a velmi přísné kontroly ze strany Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Tkáňová centra jsou kontrolována SÚKL přibližně každé dva roky. Je nutné dohledat prakticky každou buňku a embryo, prokazovat čistotu prostor a dodržování postupů lege artis. Právě tato kombinace liberální legislativy a striktní kontroly udržuje vysokou kvalitu a bezpečnost poskytované péče.

Zmiňujete liberální legislativu. Můžete to přiblížit?

Embrya můžeme kultivovat až do pátého, někdy šestého dne, do stadia blastocysty. To je zásadní, protože tato prodloužená kultivace představuje kvalitní „první selekci“. U embrya po dvou dnech máme jen omezené informace o jeho vývojovém potenciálu, což ztěžuje vysvětlení případného neúspěchu a zároveň komplikuje až znemožňuje genetické vyšetření malého embrya. Díky této prodloužené kultivaci je u nás možné provádět preimplantační genetické testování embryí, takzvané PGT.

To je určeno například pro páry, kde jeden nebo oba partneři jsou nosiči genetického onemocnění, pro ženy v suboptimálním reprodukčním věku, kdy roste riziko geneticky abnormálních embryí. PGT umožňuje vybrat geneticky zdravá embrya, čímž se snižuje riziko opakovaného zklamání páru. Tento přístup není samozřejmostí ani v celé Evropě.

Dalším významným programem je možnost využití darovaných buněk: vajíček, spermií nebo embryí. Bez této možnosti je u žen po 43. roce často téměř nemožné výrazně pomoci, protože kvalita vlastních gamet po 40. roce výrazně klesá.

Právě z tohoto důvodu pojišťovny hradí IVF pouze do 40 let. Úspěšnost léčby s vlastními buňkami nad tento věk výrazně klesá. V zemích bez možnosti využití darovaných buněk ženy často opakovaně podstupují stimulace i ve věku 45 až 46 let, což je z mého pohledu na hranici etiky.

Co by měl systém v ideálním scénáři hradit, aby to bylo spravedlivé a ekonomicky udržitelné?

Tyto dvě záležitosti se téměř vzájemně vylučují. Není férové, že se léčba poruchy plodnosti vykazuje výhradně na ženu. Modelová situace: žena má nárok na čtyři cykly IVF do 40 let. Pokud je však u páru přítomen těžký mužský faktor – například absence spermií nebo výrazně snížená kvalita spermiogramu – je IVF indikováno především kvůli muži, přesto se cykly „vyčerpají“ na ženu.

V případě, že by se pár později rozešel a žena našla zdravého partnera, může IVF potřebovat znovu, avšak nárok již zůstává vyčerpaný, i když původní indikace byla jiná. Ideálním řešením by bylo, aby se část léčby vykazovala na ženu a část na muže, což by však vyžadovalo změnu vyhlášky. Současný systém je genderově nevyvážený a nastavení úhrad je neadekvátní, což by měla reflektovat politika nebo regulační orgány.

Klíčovou otázkou zůstává, zda zdravotní pojišťovny budou proplácet kryoembryotransfery, tedy transfery zmražených embryí, a s tím logicky spojené mražení embryí. Důležitá je také otázka počtu hrazených transferů a reálných nákladů na jeden IVF cyklus, protože současné částky již neodpovídají vývoji a náročnosti praxe.

Posouvá se tahle situace nějak?

O přepracování systému úhrad probíhají diskuse. Inspirací mohou být například zkušenosti z Polska, kde jsou úhrady nastaveny moderněji.

Nejedná se ale například o navýšení počtu cyklů ani o změnu věkového limitu. Ten je stanoven vyhláškou a pojišťovna jej nemůže jednostranně měnit. Současně je problémem i omezený rozpočet pojišťoven. Uvidíme, jak se jednání vyvinou a kam se podaří systém posunout.

Pro samotné pojišťovny by bylo výhodné, kdyby si žena mohla z hrazených cyklů vyhradit jeden na social freezing v ideálním věku, například do 28 let, kdy jsou vajíčka nejkvalitnější. Pokud by později potřebovala IVF, byla by úspěšnost vyšší a často i finančně výhodnější díky použití mladých, zamražených vajíček namísto stimulace ve vyšším věku. Za velmi užitečné bych považovala i úhradu mražení embryí a kryoembryotransferů.

Co je nejdražší položka v IVF procesu? Jsou to léky, laboratoř, personál, technologie?

U cyklu hrazeného zdravotní pojišťovnou platí pár nejvíce za nadstandardní laboratorní metody – tedy postupy v laboratoři, které pojišťovna nehradí. Konkrétní náklady závisejí na potřebách páru, kvalitě gamet a zvolených postupech, přičemž některé z těchto metod významně zvyšují šanci na úspěšné těhotenství.

Významnou položkou jsou také náklady spojené s mražením embryí, které pojišťovna rovněž nehradí. U mladého páru kolem 29 let může první IVF cyklus dopadnout velmi úspěšně a vznikne čtyři až pět embryí vhodných k zamražení.

Pokud si pár nemůže dovolit jejich zamražení a první transfer neuspěje, musí žena podstoupit novou stimulaci místo kryoembryotransferu, který by často vedl k úspěchu. Paradoxně tak tato situace zvyšuje celkové náklady i pro zdravotní pojišťovnu.

Přijde mi, že u nás se neumíme bavit o prevenci neplodnosti. Vnímáte to taky?

Mnoho specialistů se snaží o osvětu a přednáší například na vysokých školách, kde je patrný určitý posun – studenti o tématech reprodukční medicíny mluví otevřeně. Přesto je obecné povědomí veřejnosti o plodnosti, neplodnosti, prevenci, mražení spermií a vajíček, preventivním vyšetření mužů či poradenství u žen stále velmi nízké.

Část problému souvisí i se vzdělávacím systémem. Děti často slýchávají o riziku příliš brzkého otěhotnění, málokdo jim ale vysvětlí klíčovou skutečnost, že plodnost není neomezená.

Myslím, že generace mých dětí bude v tomto ohledu otevřenější a reprodukce nebude tabu. U dnešních žen ve věku kolem 30 až 35 let však často tato informace chyběla. Navíc se setkáváme s tím, že osvěta je někdy vnímána skepticky a spojována s byznysem.

Dokud na social freezing nebude přispívat pojišťovna, část veřejnosti bude tuto službu interpretovat jako komerční záležitost.

Kolik žen zamražená vajíčka využije?

Je fér dodat: pro zamražená vajíčka se vrátí jen asi deset až dvacet procent žen. Ty, které se pro ně vrátí, jsou za to velmi vděčné.

Jak je informovaná lékařská obec? Objevují se třeba historky typu, že praktik single ženě doporučil „udělat si dítě s homosexuálem“…

Bohužel i mezi lékaři-specialisty je povědomí o plodnosti a reprodukční medicíně často velmi povrchní. Všichni sice mají povinnou zkoušku z gynekologie a porodnictví, bohužel reprodukční medicína je tam zahrnuta jen okrajově. Jenže demografie a chování společnosti se mění a vzdělávání se tomu musí přizpůsobit.

Komentáře typu „udělejte si dítě s homosexuálem“ jsou naprosto nepřijatelné. Nikomu do toho nic není, jak a s kým bude kdo řešit rodičovství a plodnost.

Další problém je „hormonofobie“. Část lékařů pořád bere hormony jako zlo. Přitom ženské tělo je postavené na hormonálních vlnách, menstruaci, těhotenství a porodu. Stimulace, která trvá třeba devět dní, je pro tělo minimální zátěž. Přesto se šíří bludy z nedostatku informací. Doufám, že se toto povědomí postupně zlepší.

Bohužel i mezi lékaři-specialisty je povědomí o plodnosti a reprodukční medicíně často velmi povrchní.

Jak vidíte současný český trh reprodukční medicíny? Máme asi 48 klinik…

V České republice je dnes mnoho center reprodukční medicíny a jejich ekonomická udržitelnost je do značné míry podmíněna přílivem zahraničních pacientů. Pro české pacientky by zřejmě nebylo zapotřebí tak vysokého počtu zařízení, vzhledem k výrazné poptávce ze zahraničí – jak z Evropy, tak i mimo ni – se tento počet klinik udržuje a poskytuje široký přístup k péči vysoké kvality.

Je to vysoce konkurenční prostředí. Je dost profesionálů? 

Situace se stále mění. Nedávno byl v České republice výrazný nedostatek zkušených embryologů, dnes již funguje cílené vzdělávání v oboru, což situaci výrazně stabilizuje. U lékařů je situace dynamická. Někteří obor opouštějí, jiní přicházejí.

Co v tuto chvíli z etického hlediska reprodukční medicína řeší?

Největší etické dilema v reprodukční medicíně představuje genetická modifikace embryí, tedy jejich cílená genetická úprava. Známou kauzou byla situace v Číně, kdy vědec využil CRISPR (technologii, která umožňuje vědcům cíleně upravovat genetickou informaci, pozn. red.) na lidská embrya, což vyvolalo rozsáhlou etickou diskusi.

Z mého pohledu je zásadní rozlišovat mezi výběrem geneticky zdravého embrya a jeho genetickou úpravou. Do genetické modifikace bychom se v současnosti neměli pouštět. Je však pravděpodobné, že technologie bude dříve či později dostupná a bezpečnější, a s tím vznikne náročná společenská a etická debata o tom, zda, kdy a za jakých podmínek je její použití přijatelné.

Setkáváte se i s názorem, že IVF samo o sobě je hraní si na boha?

Setkáváme. Někteří pacienti IVF z těchto důvodů odmítají, i když ho potřebují, a je to jejich volba. Naopak páry, které jsou nosiči genetického onemocnění nebo mají za sebou traumatickou zkušenost, například narození dítěte s vážnou genetickou vadou, často velmi usilují o co nejrychlejší cestu ke zdravému dítěti a selekci geneticky zdravých embryí vítají. Jiné páry tuto možnost odmítají.

V konečném důsledku hodně záleží na osobních hodnotách, prostředí a víře. Technologie se nemá automaticky odmítat jen proto, že vyvolává otázky. Důležité je, jak ji používáme. PGT je podle mě zásadní „game changer“ pro pacientky ve vyšším reprodukčním věku a pro páry s genetickou zátěží. Čas ukáže, kam až to půjde a co si společnost dovolí.

Technologie se nemá automaticky odmítat jen proto, že vyvolává otázky.

Vím, že v Americe je možné vybrat pohlaví dítěte. Jak se na to díváte?

Jsem ráda, že u nás selekce pohlaví bez indikace genetikem povolená není. Odborně i evolučně bychom zasahovali do přirozené rovnováhy. Kdyby si žena mohla vybírat embrya pouze podle pohlaví a těhotenství by se z nějakého důvodu nepodařilo, mohla by si to vyčítat, což představuje zbytečnou psychickou zátěž, není to etické. Proto je podle mě správně, že v České republice selekce pohlaví bez indikace genetika není možná.

Zmínila jste etiku i u ženy po 45 letech, která se stále snaží otěhotnět. Co je pro vás eticky těžší: odmítnout léčbu, naznačit nízkou šanci, nebo pokračovat, i když pár „honí naději“?

Žádnou ženu bych automaticky neodmítala, pokud pro ni terapie neplodnosti nepředstavuje riziko, a není tedy kontraindikována. Pokud se žena o těhotenství nikdy nepokoušela a je jí například 44 let, chápu, že chce dát jednomu IVF šanci.

Klíčové a zcela zásadní je však velmi upřímné a férové vysvětlení reálných šancí a možných rizik. Pokud například sdělím, že pravděpodobnost úspěchu je pod jedno procento, a pár se přesto rozhodne vyzkoušet jeden cyklus, může být takový postup eticky přijatelný. Pacienti vědí, do čeho jdou. Neetické je naopak aktivně nabízet opakované stimulace ve vysokém věku bez realistického zhodnocení rizik a pravděpodobnosti úspěchu.

Co se v IVF procesu podle vás podceňuje?

Podceňuje se psychická zátěž celého procesu. Neplodnost je velmi intimní záležitost, diskutujeme citlivá témata pro ženy i muže a bývá psychicky náročná. Kliniky často spolupracují s psychoterapeuty nebo doporučují specializované platformy určené k pscyhoterapii, přesto mnoho pacientů tyto možnosti nevyužije, protože si nedostatečně uvědomují, jak náročný proces bude.

Významnou podporou by bylo, kdyby zdravotní pojišťovna během léčby hradila například několik konzultací s psychoterapeutem, protože i tato péče dnes představuje pro pacienty další finanční zátěž.

A jaký je největší mýtus?

Existuje mýtus, že hormony jsou „zlo“. Ve skutečnosti jsou hormony zásadní pro správné fungování ženského i mužského těla. Krátká hormonální stimulace představuje pro ženský organismus minimální zásah a nelze ji považovat za automatické nebezpečí či „konec světa“. Správně indikovaná a provedená stimulace je bezpečná součást moderní reprodukční medicíny.

The post Vadí mi, když se říká, že si ženy potřebují něco dokazovat, říká reprodukční lékařka appeared first on Forbes.