Accident : Un élément météorologique peut constituer un élément extérieur
CHRONIQUE – Lorsque le contrat n’exige pas que l’élément extérieur soit la cause exclusive du dommage, le comportement non intentionnel de l’assuré ne saurait à lui seul exclure l’existence d’un accident.
Étude de cas
Un assuré a souscrit un contrat d’assurance sur la vie ayant pour objet le versement d’un capital aux bénéficiaires désignés, en cas de décès accidentel de l’assuré. Lors d’un trail au Brésil, l’assuré s’est perdu et est décédé. Son épouse a alors sollicité le versement du capital prévu au contrat.
L’assureur a refusé tout versement, car le décès de l’assuré n’était pas accidentel, dans la mesure où il s’est trompé de chemin et ne présentait pas de lésion corporelle.
Toutefois, pour son épouse, le fait que l’assuré se soit trompé de chemin constituait un événement soudain et imprévu permettant de retenir la qualification de l’accident.
L’accident était défini dans la partie des conditions générales relative à la garantie incapacité permanente comme suit : « toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de la victime, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure ».
Le contrat précisait que « les décès ouvrant droit à prestations sont tous les décès à caractère accidentel, c’est-à-dire à l’exclusion des décès dus à la maladie ou à la mort naturelle (…) ».
L’assuré est décédé en raison d’une chute importante des températures (-4 °C enregistrés cette nuit-là), de la fatigue et du manque d’eau et de nourriture.
Le décès de l’assuré résultait donc, d’une part, du fait qu’il se soit perdu lors de sa randonnée et, d’autre part, des intempéries subies.
Solution
Aucun élément ne permettait de constater un antécédent médical qui aurait pu être à l’origine de son décès. Ce dernier résultait bien d’un accident. L’assureur a alors été invité à verser le capital décès prévu au contrat.
Recommandations du Médiateur
Afin de délimiter la couverture du contrat comme il le souhaite, l’assureur doit veiller à définir la notion d’accident contractuellement pour chacune des garanties couvertes par le contrat.
Lors de la mise en œuvre du contrat, l’existence d’un accident doit être appréciée au regard des seuls critères ainsi définis.
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