Dudas sobre una nueva dosis en otoño: ¿tiene sentido vacunar contra la variante ómicron del año pasado?

"Podemos fabricar una nueva vacuna en seis semanas", aseguró en diciembre de 2020 el director ejecutivo de BioNTech, Ugur Sahin, con la llegada de la variante alfa. Era una declaración vaga abierta a la interpretación: aunque a nivel técnico la actualización no fuera complicada, repetir los ensayos clínicos —aun a pequeña escala—, cambiar la producción en masa y distribuir las nuevas dosis no sería tan rápido ni fácil. Más de dos años tras esas palabras y casi seis meses después de que Sudáfrica diera a conocer al mundo a ómicron, las nuevas vacunas todavía no han llegado. Cuando lo hagan este otoño, estarán adaptadas contra una variante de 2019 y otra de 2021. ¿Será esto un problema?

Hasta ahora, los intentos por adaptar las vacunas de ARNm contra las nuevas variantes han quedado en el aire. Por ejemplo, Moderna llegó a compartir resultados de una actualización contra beta, mientras que en verano de 2021 Pfizer anunció un ensayo clínico con una dosis de refuerzo adaptada contra delta del que nunca más se supo, a pesar de que la empresa aseguró haber fabricado el primer lote. 

La mayoría de los investigadores consultados hasta la fecha, en este artículo y en otros anteriores, coinciden en dos cosas. En primer lugar, que hasta ahora no ha sido urgente actualizar las vacunas porque estas han mantenido su protección contra cuadros graves y muertes durante las acuciantes campañas de vacunación de 2021. En segundo, que en este otoño previo a 2023 no sería mala idea contar con dosis actualizadas ahora que la urgencia de las fases previas ha quedado atrás.

"Otoño sería una época muy adecuada para poder usarlas", asegura a elDiario.es el presidente de la Sociedad Española de Inmunología, Marcos López Hoyos. Esto permitiría prepararse de cara a la inevitable oleada del próximo invierno. Diversos actores parecen pensar igual: la EMA ha adelantado su intención de autorizar las dosis de refuerzo en septiembre. Tanto la ministra de Sanidad, Carolina Darias, como el consejero de Sanidad madrileño, Enrique Ruiz Escudero, han apuntado a otoño como la época en la que empezarán las cuartas dosis.

Los fabricantes de vacunas de ARNm han marcado la misma fecha en el calendario, con matices. Moderna ha advertido de que, si la FDA escoge una variante nueva en su reunión de finales de junio, "ningún fabricante será capaz de estar listo en agosto". El motivo: que hay que producir decenas de millones de dosis antes de septiembre.

Estas nuevas dosis serían bivalentes, es decir, combinarían vacunas contra dos variantes. Por un lado, la variante original —que los virólogos llaman Wuhan-Hu-1—; y por otro, la ómicron original, BA.1. Esto quiere decir que las vacunas irían dirigidas contra una variante de 2019 y otra de 2021.

BA.1 ya se encuentra en retirada y ha ido siendo sustituida por sus hermanas BA.2, BA.4 y BA.5. Aunque existen dudas sobre si no hacemos demasiado zoom sobre el genoma del SARS-CoV-2 —también existe la BA.2.12.1—, lo cierto es que no sabemos cómo funcionará la nueva vacuna contra la hipotética variante que domine dentro de cinco meses.

¿Es esta vacuna bivalente la mejor opción? "Es mejor que repetir solo con la [variante] original", explica López Hoyos. "Juntando dos variantes combinas una serie de mutaciones distintas y aumentas el espectro de respuesta, que es de lo que se trata. Está claro que no vas a adelantarte a la variante de dentro de seis meses, pero consigues una respuesta inmunitaria potente y de alto espectro".

La viróloga del Instituto de Salud Carlos III María Iglesias opina igual: "No sabemos muy bien qué va a circular de aquí a nada porque constantemente aparecen nuevas variantes, y era muy necesario actualizar más que seguir vacunando con la variante original".

Iglesias ve lógico que se haya escogido la ómicron BA.1, aunque ahora mismo su circulación sea muy minoritaria. "Comparte 16 cambios con la BA.2 que están en zonas muy relevantes y sitios de unión de anticuerpos, por lo que creo que conferirá protección perfectamente contra las variantes ómicron que hay por ahora". Matiza que se trata de una especulación basada en las mutaciones de esta familia de SARS-CoV-2: "Obviamente la protección no va a ser total y perfecta porque tienen espículas diferentes que en algunas ómicron pueden llegar a serlo bastante".

"No podemos caer en el error de querer vacunar frente a la última subvariante que circula porque el desarrollo de las vacunas va muy por detrás de la evolución del virus", advierte el inmunólogo del Hospital Clínico Universitario de Santiago José Gómez Rial. "Lo importante ahora es cubrir ese salto cualitativo que ha generado ómicron con respecto a las variantes anteriores". En otras palabras: "No vacunar con la última subvariante ómicron identificada, sino con una vacuna actualizada contra ómicron en general".

Iglesias sí se pregunta por qué la actualización incluye de nuevo al coronavirus original de 2019, que ni siquiera cuenta con la famosa mutación D614G, en lugar de añadir una variante de la familia B.1, más reciente, que sí la tiene. 

Gómez Rial también duda sobre la opción bivalente elegida: "No sé qué interés tiene incorporar una variante que ya no circula y frente a la que una gran porcentaje de la población mundial está vacunada y cuenta con memoria inmunológica". Sí cree que, antes de optar por una única dosis de recuerdo con ómicron, sería mejor repetir una estrategia con dos o tres dosis.

La farmacéutica experta en gestión y acceso a medicamentos Belén Tarrafeta no cree que llegue de manera inmediata una vacuna monovalente contra ómicron: "Pfizer y Moderna no tienen un incentivo claro para invertir masivamente, cambiar la cadena de producción y hacer algo distinto sin el beneplácito de la OMS".

Tarrafeta lamenta que en el equilibrio entre interés comercial y salud global "no haya director de orquesta". Señala a cuatro actores en el debate de las cuartas dosis: la industria, la OMS, las agencias reguladoras y los gobiernos y mecanismos de compra.

Para empresas como Pfizer y Moderna "el proceso de aprobación [de las nuevas dosis] será más sencillo, pero la carrera ya no es por conseguir la primera vacuna sino lograr una que suponga una ventaja evidente respecto a las existentes y a las de otros competidores", explica Tarrafeta. Menciona alternativas, como las vacunas nasales, que se encuentran en fases avanzadas y podrían dar mejores resultados a la hora de disminuir la transmisión.

Por otro lado, la OMS busca guiar la composición de las vacunas anuales de la COVID-19 como ya hace con la gripe. "En el modelo de la gripe cada año se decide qué componentes deberá tener la nueva vacuna dependiendo de las mutaciones observadas en la temporada pasada, y luego la industria comienza la fabricación". 

Ese proceso lleva unos seis meses en el caso de la gripe y cada año puede favorecer más o menos a distintas empresas porque las tecnologías son diferentes. "Con la gripe hay mucha experiencia sobre cómo muta el virus, pero con el SARS-CoV-2 la cosa es más incierta. La OMS necesita más datos para poder orientar sobre la composición de la nueva vacuna que, de momento, vienen de la industria", aclara Tarrafeta. Para complicar la tarea todavía más, el sistema de vigilancia para predecir nuevas mutaciones todavía no está muy desarrollado y ni siquiera está claro si el coronavirus será estacional.

En cuanto a las agencias reguladoras como la FDA y la EMA, Tarrafeta asegura que "facilitarán en la medida de lo posible" la aprobación de las nuevas dosis, pero que "quizá no estén por la labor de hacer autorizaciones de emergencia cuando las vacunas que tenemos ya previenen de muertes y hospitalizaciones". Los gobiernos y mecanismos de compras conjuntas, que son los clientes, guiarán con sus decisiones las inversiones futuras y la disponibilidad de vacunas, pero teme que "incentiven el statu quo que favorece de manera desproporcionada a Pfizer y deja poco espacio para otras vacunas".

La pandemia de COVID-19 ha entrado en una nueva fase y, con ella, sus vacunas. Con la mayoría de la población protegida y todavía muchas incertidumbres sobre el comportamiento del virus a largo plazo se inicia un juego del ratón y el gato no muy distinto del observado con la gripe cada año. A un lado, un SARS-CoV-2 que todavía no ha perdido la capacidad de sorprender. Por otro, investigadores y expertos confían que las dosis adaptadas contra ómicron sorteen cualquier as que tenga el virus guardado en la manga.