Антибиотики при длительной лихорадке у детей: помогут или нет?
Когда заболевшему ребенку необходимо давать антибиотические препараты, а в каких случаях это категорически запрещено.
«Трудно представить себе более распространенный в российской педиатрии миф, чем этот: если у ребенка высокая температура держится больше трех суток подряд, то ему нужен антибиотик. Есть ли хоть один родитель, который не сталкивался с таким мнением других родителей, с таким назначением педиатра? Наверное, нет. Очень сложно передать доступным языком всю глубину пагубности такого подхода, но я все же попробую», — говорит Сергей Бутрий, педиатр и автор книги «Здоровье детей. Современный подход» («Эксмо»).
Миф об антибиотиках на третий день лихорадки
У лихорадки (повышения температуры более 37,5 °С) может быть множество причин, самые частые из них: вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, бактериальные инфекции.
1. Вирусные инфекции
Разумеется, это самая частая причина лихорадки у детей. Вроде бы уже все знают, что антибиотики не действуют на вирусы, однако часто можно встретить мнение, что раз «так долго» лихорадит (3 или 5 дней), то уже точно присоединилась бактериальная инфекция и без антибиотика не обойтись. На самом деле давность лихорадки сама по себе не может являться основанием для назначения антибиотика.
Нет такого количества дней, после которых инфекцию можно автоматически признать бактериальной. Да, чем дольше лихорадит ребенка, тем выше риск того, что мы что-то упускаем, где-то есть бактериальный очаг воспаления, и все же давать антибиотик вслепую — ошибка. Главная проблема такой тактики в том, что даже если антибиотик реально необходим, врач не понимает, что он лечит.
а) Классическим примером вирусной инфекции является ОРВИПри ОРВИ ребенка может лихорадить и 1, и 3, и 5, и 7 дней подряд, иногда даже дольше. С каждым днем лихорадки врач должен все пристальнее осматривать ребенка, назначить некоторые анализы, чтобы не пропустить большую проблему. И с каждым днем лихорадки у любого врача чешутся руки дать антибиотик, потому что и клинически, и морально, и юридически последствия запоздалого старта антибиотикотерапии иногда куда серьезнее, чем последствия антибиотикотерапии вхолостую.
б) Детская розеолаОчень частая вирусная инфекция у дошкольников, особенно у детей с шести месяцев до двух лет. Для этой болезни типичным является такое течение: 3–5 дней высокой лихорадки почти без других симптомов, затем лихорадка сама снижается, а через сутки от нормализации температуры появляется обильная розеолезная сыпь.
в) Инфекционный мононуклеоз (ИМ)Еще одна вирусная инфекция, дающая лихорадку от одной до трех недель подряд. Мало того, что ИМ не требует лечения антибиотиками, антибиотики при ИМ еще и вызывают типичное осложнение: яркая стойкая сыпь по всему телу. Если антибиотик не будет назначен при ИМ, не будет и сыпи: а значит, это прямой побочный эффект антибиотика.
2. Аутоиммунные заболевания
Почти никогда не требуют лечения антибиотиком.
а) Болезнь КавасакиСистемное заболевание, которое обычно протекает с высокой лихорадкой продолжительностью от пяти дней до нескольких недель. Это относительно редкая болезнь, и ее симптомы очень и очень напоминают симптомы бактериальной инфекции (сыпь на коже может имитировать скарлатину, огромные цифры СОЭ, С-реактивного белка и лейкоцитоз — намекать на бактериальное воспаление и т. д.), поэтому пациент с болезнью Кавасаки почти обречен получить антибиотик.
б) Синдром Маршалла (PFAPA)Тоже довольно редкая болезнь, относящаяся к группе периодических синдромов. Проявляется приступами лихорадки, афтами во рту, покраснением в зеве и увеличением шейных лимфоузлов, но самое интересное в ней — именно периодичность приступов: они повторяются через равные интервалы времени, около 30 дней, и длятся 3–5 суток. Интервалы настолько стабильны, что родители нередко могут предсказать появление нового приступа с точностью до суток. Разумеется, синдром Маршалла не лечится антибиотиками.
3. Бактериальные инфекции
а) Воспаление легких (пневмония)Развивается обычно под конец ОРВИ, дает «вторую волну» лихорадки или затяжную лихорадку. Что будет, если педиатр назначит антибиотик на третий (ну или пятый) день повышенной температуры? Ведь все же вроде хорошо: вот бактериальная инфекция, вот антибиотик.
Но, во-первых, он не сделал снимок легких до старта антибиотикотерапии, во-вторых, он наверняка назначит слишком короткий курс терапии (он же не знает, что он лечит), в-третьих, он не сделает и второй, контрольный, снимок легких, а значит, рискует пропустить осложнения пневмонии.
В-четвертых, если он пропустит осложнения, а потом через какое-то время они всплывут при рентгенографии грудной клетки, выполненной по другому поводу, это вызовет серьезную путаницу, ведь в карте ребенка не будет указаний о перенесенной ранее пневмонии, и т. д.
б) Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)Давайте представим, что у ребенка пиелонефрит, лихорадка длится три дня и педиатр назначает ему антибиотик вслепую. Здесь вреда еще больше, чем при пневмонии. Дело в том, что обязательным и очень важным условием лечения ИМВП является проведение посева мочи на стерильность до начала антибиотикотерапии. Этот анализ нужен, чтобы понять, с каким именно возбудителем мы имеем дело, в каком количестве он присутствует и к каким антибиотикам он чувствителен.
Если ИМВП не тяжелая, мы вполне можем не лечить ребенка до получения результатов посева мочи (3–5 дней), если тяжелая, то нужно сдать анализ мочи и сразу назначить антибиотик широкого спектра действия, а когда придут результаты, посмотреть, угадали ли мы с антибиотиком, и если нет, то сменить на более подходящий.
Как только мы дадим первую дозу антибиотика, посев брать уже бессмысленно. И начинаются все те же проблемы: неверифицированный диагноз, слишком короткий курс антибиотика, весьма вероятно, ошибка с выбором антибиотика, отсутствие адекватного диспансерного наблюдения после перенесенной ИМВП и т. д.
в) Средний отитЕсли врач назначает антибиотик только потому, что третий день лихорадки, не проводя отоскопию, и даже если у этого ребенка действительно средний отит, то, во-первых, не каждый средний отит требует лечения антибиотиком, во-вторых, он опять почти наверняка ошибается с длительностью назначения антибиотика.
А в-третьих, наверняка ошибется и с дозировкой, потому что, когда доктор назначает вслепую, он назначит 20–40 мг/кг/сут. антибиотка, а для отитов рекомендовано 70–90, то есть доза будет заниженной, а это означает высокий риск рецидива отита, причем уже с флорой, устойчивой к этому антибиотику.
Понимаете, к чему я веду? Сначала диагноз, потом лечение, потом «надо ли антибиотик», потом «какие анализы необходимы до старта антибиотика», потом «какой конкретно антибиотик надо», потом «каким курсом и какой дозой». А не просто «пейте, потому-что-третий-день».
Статьи по теме: