Владимир Анохин: «Постковид – практически отдельная болезнь, которая проявляется через 4–12 недель»

Главный внештатный детский инфекционист минздрава РТ о миксе коронавируса и герпеса

«Цифры титра антител достаточно условны. Нам доводилось видеть пациентов, у которых мы не регистрировали антител к дифтерийному токсину вообще, и тем не менее они не болели», — считает профессор КГМУ, главный внештатный детский инфекционист РТ Владимир Анохин. О том, почему к детскому ковиду не стоит относиться легкомысленно и какую прививку выбрать, — в интервью «БИЗНЕС Online».

Герпес в сочетании с ковидом дает тяжелые осложнения

— Владимир Алексеевич, расскажите, пожалуйста, о себе. Вы — главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей минздрава РТ. На чем вы специализируетесь, какова сфера прицельных интересов?

— Сфера интересов, разумеется, детские инфекции, герпетические инфекции, септические процессы новорожденных, но не только. В этом числе, и ВИЧ-инфекция, к примеру. Мы, инфекционисты, не разделяемся на «детских» и «взрослых», другое дело, что я преподаю детские инфекции, а научные интересы, лечебная работа — все это в равной мере распространяется на больных разных возрастов. Последний год занимаемся коронавирусной инфекцией — это на сегодняшний день одна из самых изученных и изучаемых во всем мире болезней, хотя и многие ее особенности остаются не очень понятными.

— То есть ковид сейчас — одна из самых изученных инфекций?

— Да, за тот короткий промежуток времени, который прошел с начала, были проведены гигантские исследования, огромные вложения и финансовые, и интеллектуальные. Выяснили и причину тяжелых состояний, и основные механизмы патогенеза, наработали перспективные вещи, касающиеся лечения и профилактики, в том числе, и вакцины. За год произошел огромный рывок и в науке, и в производстве.

— Если все так хорошо изучено — как, по вашим прогнозам, дальше себя поведет эта инфекция?

— Сейчас мы видим некоторое снижение активности эпидемии в нашей стране. Но тенденция эта очень неустойчива, все может поменяться. Мы будем жить с этой инфекцией еще достаточно долго, она поменяет (и уже поменяла) некоторые наши представления об инфекционных заболеваниях. Уже сейчас мы видим разные сочетанные варианты течения наших классических инфекций с коронавирусом — это дает достаточно неожиданные результаты.

— Все боялись микст-инфекции гриппа и коронавируса. Таких случаев, насколько я знаю, до сих пор нет?

— Нет, речь не о гриппе. Есть, например, целая группа хронических герпетических инфекций, например, вызванных вирусом Эпштейна-Барр или цитомегаловирусом (последним во всем мире заражено примерно 40% населения, у здоровых людей он обычно себя не проявляет, но является самой распространенной вирусной причиной врожденных пороков развития и значительно воздействует на иммунную систему в дальнейшем — прим.ред.). В сочетании с коронавирусом он формирует необычные варианты развития, зачастую даже в тяжелой форме. Причем это не столько осложнения в ходе самой острой коронавирусной инфекции, сколько причина так называемого пост-ковида. Думаю, вы наверняка слышали — мультисистемный воспалительный синдром, Кавасаки-подобный, в том числе. Почему это происходит, объяснить мы не всегда можем, вопрос сейчас изучается, наверное поймем. А то, что мы будем жить в новой реальности, — однозначно. Сейчас и пневмонии-то лечить стали по-другому, не столько антибиотиками, сколько глюкокортикоидными гормонами и гепарином. Думаю, во многих вещах наши привычные медицинские подходы будут пересмотрены.

— А разве дело здесь не в вопросах этиологии? Бактериальная вторичная пневмония тоже не нуждается в антибиотиках?

— Не в этом дело. Сейчас традиционной внебольничной бактериальной пневмонии практически не осталось. В значительной мере это феномен настоящей пандемии. Но. По всем классическим канонам медицины внебольничная пневмония — бактериальное заболевание. Тому есть масса подтверждений, разработаны схемы лечения и даже активной профилактики. Но вот сейчас жизнь демонстрирует, что в основном она (пневмония) стала вызываться вирусами. Применительно к коронавирусной инфекции это даже не совсем пневмония в нашем традиционном понимании (проблемы с дыханием связаны в большей мере с расстройствами кровотока в легких, не столько с классическим микробным воспалением).

— Интересно. А возвращаясь к миксту ковида с другими инфекциями: он только с герпетическими заболеваниями смешивается или есть и другие?

— Думаю с многими. Но особенно заметно это по группе хронических герпетических инфекций.

— Когда человек слышит слово «герпес», он чаще всего представляет себе высыпания на губах. Значит ли это, что те, кто с этой болячкой сталкивались, а она хроническая и неизлечимая до конца, рискуют получить ковид в осложненной смешанной форме?

— Нет, речь не идет о простом герпесе, herpes simplex. Вообще герпетических вирусов много, они живут по своим природным законам, это вирусы-комменсалы, спутники человека. Они «живут» все время с человеком, определяя его вирусный микробиоценоз. А коронавирус в этом плане «чужой» микроб, он явно животного происхождения. Такого рода ситуации и ответственны, как правило, за тяжелые болезненные проявления.

— При этом есть точка зрения, что коронавирус вообще не покидает организм человека и становится хроническим, а повторные случаи заболевания — всего лишь осложнение текущего.

— До конца этот момент не изучен. То, что коронавирус может длительное время оставаться в организме — не исключено. Факт повторных заболеваний не исключен по самым разным причинам. Это и биология самого возбудителя и особенности реагирования человеческого организма на него.

— А коронавирус все-таки — летучемышиная инфекция?

— Наверное, так. Я не слышал каких-то доказанных альтернативных объяснений этого явления.

— То есть в искусственное происхождение вы не верите?

— Это не вопрос веры. Хотя сейчас все можно сделать в лаборатории, мне кажется, что у коронавируса есть свое природное происхождение. Пусть это был процесс не такой прямой и примитивный как передача от какого-то одного животного. Возможно он адаптировался к человеку через несколько живых существ-посредников. И такое бывает.

Существует лонг-ковид — симптомы не купируются до 12 недель

— Хотелось бы предметно поговорить о постковиде. Много людей переболели, сталкиваются с осложнениями. Есть, например, вроде нестрашные, но неприятные побочки: кто-то много месяцев запахи не чувствует…

— Это не совсем постковид — тут скорее всего речь идет об индивидуальных остаточных явлениях. Многие достаточно медленно восстанавливаются после этого заболевания. Но есть и вполне самостоятельные болезненные формы. Это практически отдельная болезнь, обозначенная как постковид. С одной стороны он действительно ассоциирован, связан с коронавирусом, а с другой стороны — это вполне самостоятельный процесс, хотя и сопровождается многими «ковидными маркерами»: гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови), лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) и целый ряд других схожих явлений.

— Расскажите, пожалуйста, поподробнее, как протекает этот процесс. Человек выздоравливает от ковида, а потом через какое-то время заболевает снова?

— Да, у больного снова проявляется симптоматика. Причем может пройти от четырех до восьми и даже до 12 недель. Возможны вариации. У кого-то наблюдаются симптомы так называемого лонг-ковида: затяжной болезни, когда симптомы не купируются в течение первых четырех недель. У детей это описано хорошо, видимо, в большей мере этот феномен связан с детьми. Чем это объясняется? Опять-таки самыми разными причинами (инфекция само по себе необычная). Да, и мы привыкли к тому, что дети болеют коронавирусной инфекцией довольно легко, поэтому любое тяжелое состояние у ребенка сразу же обращает на себя внимание и тщательно описывается.

— А у взрослых постковида нет?

— У взрослых… Есть конечно. Как правило, болеют (и тяжело болеют) люди преимущественно возрастные, и все это, условно говоря, «смазывается». То ли человеку тяжело по его возрасту и ему «выбраться» из этой болезни сложно, то ли это уже новое, вполне самостоятельное заболевание, то ли это обострение хронического процесса (чего в это возрасте предостаточно), то ли погода, давление, нервы. А у детей понятно, что происходит что-то не то, проявляется ярче и описано все это достаточно хорошо. Существующий штамп «ковид у детей — это не тяжело и не опасно» не всегда выполняется. Вдруг повышается температура, отекают кисти и стопы, появляются своеобразные изменения со стороны полости рта, увеличиваются лимфоузлы, сыпь, очень серьезные изменения в анализах… Это сразу на себя обращает внимание. По роду своей деятельности приходится консультировать таких детей в ДРКБ и в РКИБ. И там таких детей немало.

— И как долго в вашей практике такие состояния длились?

Многие дети болели осенью, с тех пор прошло сравнительно немного времени. Сейчас таких пациентов (о которых Вы спрашиваете) стало больше. Это и понятно. Общая продолжительность такого рода явлений (судя по литературе) — до 10-12 недель.

— От ковида до сих пор лекарства нет — он постковида, наверное, тем более. Симптоматическое лечение?

— Да, в таком случае, как правило, требуется применение сильнодействующих веществ: глюкокортикостероидов. Если развивается гиперкоагуляция, потребуется гепарин и так далее. Это реакция аутоиммунного толка — в этом вся драма острой коронавирусной инфекции, что, в конечном итоге, связано с дисбалансом реакций иммунной системы. Впрочем, ковид нельзя в полной мере назвать аутоимунным заболеванием.

— В Москве, как отмечал главный педиатр столицы Исмаил Османов, более чем у сотни детей был диагностирован мультисистемный воспалительный синдром уже через три-четыре недели после перенесенной инфекции. В Татарстане тоже такое наблюдалось?

— Да, на мой взгляд, эти цифры должны быть даже больше. В наших условиях мне приходилось видеть десятки случаев, что уж говорить о Москве. Возвращаясь к началу нашего разговора о с герпетических вирусах: в комбинации с коронавирусом они дают достаточно яркую, манифестную реакцию, о чем мы с вами так много сегодня говорили. При этом даже не всегда устанавливается диагноз постковид. Конечно же, сочетание двух названных инфекций не является обязательным условием развития мультисистемного воспалительного синдрома. Вариантов и сочетаний может быть множество (как и всё в нашей медицине). Я лишь говорю о первом опыте работы и первых впечатлениях.

— А как-то это можно предотвратить?

Пока сложно прогнозировать развитие подобных состояний. Почему вдруг у кого-то они возникают? Это предмет специального изучения.

— Но мама знает, что ее ребенок — носитель герпетической инфекции? Может быть, в таком случае есть какая-то особая профилактика, чтобы избежать постковида?

— Часто бывает так, что ребенок ранее перенес какой-либо из вариантов герпетической инфекции (инфекционный мононуклеоз, цитомегалия и т. п.) в легкой или бессимптомной форме и об этом мама не знает. Но даже если это выявить специально, будем честными, готовых рецептов профилактики пока нет.

— А в течение какого времени маме переболевшего ребенка нужно быть осторожной?

— В течение двух-трех месяцев такая ситуация может возникнуть. Стоит ли в этот период пить лекарства или предпринимать, чтобы это не возникло? Нет, такие заявления будут скорее спекулятивными.

— Кстати, а все-таки насколько активно дети, болеющие бессимптомно, заражают окружающих?

— Дети, по-видимому, не являются главными распространителями инфекции. Их в общем числе заболевших не так много. Более того, многие переносят бессимптомно и с чиханием и кашлем ее не распространяют. Впрочем, это не обязательное условие. По одному из наблюдений только произнесение глухого согласного звука «Т» формирует метровое аэрозольное капельное облако в зоне говорящего (это к вопросу о значении медицинской маски на лице!). Да и круг общения взрослого часто шире. К тому же, наиболее заразный период при COVID-19 — бессимптомный (последние дни инкубации) и первые дни (точнее день) заболев

«Целый ряд инфекций просто исчез»

— Президент Союза педиатров России Лейла Намазова-Баранова считает, что долгосрочные последствия ковида еще только предстоит осмыслить. Кроме цитокинового шторма она предлагает выделять, например, мозговой шторм (снижение на треть когнитивных способностей у многих пациентов), дигитальный шторм (падение зрения, невротизация и проч. из-за ухода в виртуальный мир), вплоть до суицидального шторма (увеличение ментальных расстройств, депрессий и суицидов). Как на ваш взгляд, действительно ли настолько масштабные последствия у ковида?

— Она — Академик и мыслит, как вы видите, глобально. По-видимому, это так и есть. Вне всяких сомнений ковид многое поменял в нашей жизни. А какие там виды штормов… Да, и можно ли назвать ту драму, которая развивается у тяжелого больного к концу второй недели болезни «цитокиновым штормом»? Не хочу углубляться в профессиональные детали. Могу лишь сказать, что и на этот предмет существуют разные точки зрения.

— Какие именно?

— В сравнении с классическими вариантами цитокинового шторма, который описывается при гриппе, к примеру, или при сепсисе ковид характеризуется относительно «приземленными» цифрами роста активности этих самых цитокинов. От этого, впрочем, исход болезни не становится менее фатальным. Каких-то вещей в решении подобных вопросов мы еще пока не знаем, поэтому и не можем найти, условно говоря, лекарства, которое было бы той самой «серебряной пулей».

— Владимир Алексеевич, вы с 1987 года возглавляете кафедру детских инфекций КГМУ. Как изменились детские заболевания за это время?

— Целый ряд инфекций просто исчезли, в том числе, благодаря вакцинации. Корь, свинка практически ушла, краснухи нет. Не вакцинируем от ветрянки, что плохо конечно же. По-прежнему много скарлатины, но ее научились лечить, мы уже не «теряем» детей от этой болезни. По сути, ликвидирован полиомиелит — в свое время вакцину от него разработал и внедрил Михаил Чумаков — в Институте его имени сейчас как раз разрабатывается третья вакцина от коронавируса.

— Исчез целый ряд заболеваний, но меньше больных детей не стало…

— Не стало. Инфекционные болезни — это экология. Если одни заболевания ушли, другие эту экологическую нишу сразу заполнили, это естественный процесс. Стало больше тех же герпетических инфекций. Многие вещи стали более объяснимыми и понятными, что-то стало более курабельно, к каким-то вещами стали подходить более «трезво».

«Постоянно проверять уровень антител, наверное нет большого смысла»

— Прививать ли детей от ковида?

— Пока этот вопрос не решен. Пожилых-то не так давно разрешили прививать… Когда такие исследования проведут, результаты покажут, что это безопасно и эффективно, я считаю, что надо и детей вакцинировать.

— А вы сами вакцинировались?

— Да, я привит «ЭпиВакКороной» — в рамках клинических испытаний. В тот момент еще нельзя было вакцинироваться «Спутником V» людям старше 60 лет.

В этот момент к профессору Анохину подошла коллега, услышавшая разговор, и спросила, чем лучше вакцинироваться от ковида и ждать ли «Ковивак». «Спутник» — прекрасная вакцина, ждать, конечно же, не стоит, нужно вакцинироваться», — ответил профессор.

— Многие опасаются, что после «ЭпиВакКороны» не вырабатываются антитела — во всяком случае, нет доступных тест-систем, чтобы их проверить. К тому же и результаты клинических испытаний не опубликованы, а значит, есть сомнения в эффективности вакцины.

— Я надеюсь, что вакцина эффективная. И «Эпивак», также как и «Спутник». Во всяком случае, мне сообщили, что у меня высокий уровень антител, и я надежно защищен.

— Насколько высокий? Каким должен быть уровень для защиты?

— Все это достаточно условно: и цифры и критические уровни. В свое время это стало понятно при работе с другими инфекциями. В частности, в период подъема дифтерии (это конец 90-х годов ХХ века) нам доводилось видеть пациентов, у которых мы не регистрировали антител к дифтерийному токсину вообще, и тем не менее они не болели. Дети эти поступали для санации от возбудителя в наш стационар (тогда был такой порядок). Выяснялось, что эти «неболеющие» дети были ранее привиты против дифтерии. И хотя в их крови не обнаруживали антитоксические антитела, они не заболевали! Удивительно, но факт. Конечно же, это не было массовым явлением, но и с таким феноменом мы сталкивались. Т.е. критичным был сам факт вакцинации, а не лабораторного подтверждения иммунитета. Существует не только гуморальный (антительный) иммунитет, есть и т. н. клеточный. Скорее всего, есть еще и ряд других факторов, которых мы не видим в наших лабораторных исследованиях. Чего-то, наверное, мы еще и не знаем. Но вакцина защищает! Это главное.

— То есть у человека даже после «Спутника» могут не выработаться антитела, и он все равно будет защищен?

— В упрощенной форме да. Это лишь мнение. Нужны специальные исследования, которые подтвердят или опровергнут этот момент. Абсолюта в медицине вообще никакого нет, но постоянно проверять уровень антител после проведенной вакцинации, наверное, нет большого смысла. Вакцинируйтесь!