«Люди ведут сидячий образ жизни, едят сладкое и удивляются, что не худеют»
Уролог Наталья Сумерова – о метаболическом синдроме, фаллопротезировании и бариатрической хирургии
По данным ВОЗ, почти два миллиарда взрослых людей во всем мире имеют лишний вес. Более 600 млн из них страдают ожирением. Американское исследование The National Health and Nutrition Examination Survey показало, что в период с 1980 по 2002 год распространенность ожирения среди взрослых выросла вдвое. Сейчас в США 29% женщин имеют избыточный вес, у 34% ожирение. Ожирение – «обязательный» компонент метаболического синдрома (МС), грозного заболевания, представляющего собой сочетание патологических изменений. Традиционно внимание врачей направлено на предотвращение или контроль сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с МС, однако эта патология играет существенную роль в появлении и прогрессе урологических заболеваний: начиная от эректильной дисфункции и рака предстательной железы и заканчивая пролапсом гениталий. О связи МС с патологией мочеполовой системы и способах решения этих деликатных проблем мы поговорили с урологом Натальей Сумеровой.
– Что такое метаболический синдром?
– Грубо говоря, это ожирение. Обычно такими больными занимаются терапевты, кардиологи и диетологи. Когда врачи видят человека с избыточным весом и высоким давлением, он становится пациентом терапевтического профиля. Врач назначает ему набор исследований – триглицериды, холестерин, глюкозу, банально его взвешивает – и становится понятно, есть ли у него метаболический синдром или насколько высоки риски его развития. Если индекс массы тела больше 30, а окружность талии больше 100 см, считается, что у человека ожирение. Наличие хотя бы трех таких симптомов, как ожирение, повышение триглицеридов в сыворотке крови, повышение уровня глюкозы в крови и высокое артериальное давление, снижение липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови говорит о метаболическом синдроме.
МС – бич современности. Первые его исследования начались в Америке, поскольку там больше людей, страдающих ожирением. Риски многих заболеваний у таких пациентов в разы выше. Что касается урологии, то доказана связь МС и мочекаменной болезни, сексуальной дисфункции, бесплодия, рака предстательной железы, симптомов нижних мочевых путей, пролапса гениталий и недержания мочи.
Если МС диагностирован, пациенту предлагают худеть. Снижение веса сильно улучшает прогноз по ряду заболеваний. Например, если у пациента с ожирением развился гипогонадизм (заболевание, при котором снижена выработка мужских половых гормонов), то вероятность, что после похудения показатели нормализуются и тестостерон начнет вырабатываться с прежней силой, сильно возрастает. Когда у человека не получается похудеть при помощи диеты, спорта и образа жизни, прибегают к бариатрической хирургии (несколько видов хирургических операций, решающих проблемы пациентов с избыточным весом и сопутствующими ожирению заболеваниями) – это в некоторой степени улучшает прогноз.
– Пациенты легко соглашаются худеть? Или здесь как в случае с курением – все знают о вреде для здоровья, но не бросают?
– Чаще всего они соглашаются охотно и могут похудеть при помощи разных диет довольно легко, но с такой же скоростью и набирают обратно. Есть определенная психологическая зависимость от переедания: все начинается с заедания проблем, а потом люди уже не могут от этого отказаться. Еда становится способом борьбы со стрессом, и большинство пациентов вскоре возвращается к прежнему весу.
– Что же тогда делать?
– Работать с психотерапевтом. МС требует работы команды врачей, среди которых должен быть и уролог. Сейчас внимания к урологическим заболеваниям у пациентов с МС не хватает. Когда такой человек попадает к терапевту, врач видит высокое давление и начинает лечить его, потому что давление связано с высокими рисками инфаркта и инсульта. Большинству терапевтов не приходит в голову спросить: что у вас с эректильной функцией, как часто вы мочитесь, не встаете ли в туалет по ночам? А нашим людям неловко это обсуждать. Мы отличаемся ментально от западных людей, для которых качество жизни на первом месте и для которых важна сексуальная активность, в том числе в пожилом возрасте. У нас же считается, что после 70 лет лучше бы ее вообще не было, чтобы инфаркт не случился.
– В какой возрастной группе чаще всего диагностируют МС?
– В любом возрасте – и в 20 лет, и вообще у детей. Для жителей мегаполисов правильное питание – это дорогая история. Нужно хорошо зарабатывать и покупать продукты в органических магазинах или жить на ферме. Нынешнее массовое увлечение здоровым образом жизни – это своего рода способ побороть проблему. Раньше было модно есть в McDonalds, теперь нет. ЗОЖ – это действительно правильно.
– Если МС может быть выявлен в молодом возрасте, неужели мужчин не напрягает проблема эректильной дисфункции?
– Эректильная дисфункция – это огромная проблема для любого мужчины. Но если он весит 200 кг, то ему даже передвигаться сложно. У таких пациентов абдоминальное ожирение – живот нависает как фартук, затрудняя даже гигиенические процедуры. У них вырабатывается мало тестостерона и больше эстрогенов. Это ведет к феминизации. Начинается ожирение по женскому типу, похудеть из-за этого еще сложнее. Таких пациентов важно правильно оценивать эндокринологически.
В целом механизм формирования этой проблемы таков: у людей с гипертонией, свойственной практически всем страдающим ожирением, на молекулярном уровне происходит изменение сосудов, зачастую необратимое, которое не восстановишь таблетками. Чаще всего такие изменения происходят в мелких сосудах – например, в половом члене. Вот представьте: пациент, страдавший ожирением и гипертонией, похудел, захотел жить половой жизнью, но уже все – сосуды не восстанавливаются. А ему 40 лет. И таких людей не мало. Поэтому пациентам, которым не помогают ингибиторы PDE5 (группа препаратов, использующихся для терапии эректильной дисфункции, первым из которых была Виагра) и другие методы консервативного лечения, делают фаллопротезирование – операцию, при которой в половой член устанавливают имплантат, замещающий функцию эрекции.
– Какие еще риски есть для мужчин с ожирением?
– Возрастают риски развития рака предстательной железы, причем более агрессивных его типов. И если требуются оперативные вмешательства, возникает еще одна трудность. Сейчас хирургия в урологии перешла в раздел малоинвазивных вмешательств – лапароскопических (малотравматичные операции, проводятся специальными инструментами, с помощью которых через маленькие отверстия проникают в брюшную полость) и роботических (операции проводятся на специальном хирургическом оборудовании – роботе Da Vinci, врач не стоит за операционным столом, а сидит за специальной консолью, инструменты робота могут вращаться в большем диапазоне, чем человеческая рука). Открытые операции почти не делают, так как, к примеру, при операциях на предстательной железе важно минимизировать кровопотерю и сохранить нервные пучки, чтобы эректильная функция и функция удержания мочи сохранились. А лапароскопия и робот как раз позволяют добиться наилучших хирургических результатов в этом аспекте. Чтобы зайти лапароскопическими инструментами в человека, весящего 200 кг, нужны специальные длинные инструменты для преодоления огромного слоя подкожного жира. Хирургу приходится долго отделять от жира необходимый орган. При этом возрастают риски травмы сосудов, кровотечений, время операции значительно увеличивается. Такие вмешательства для врачей в разы сложнее, чем операции у худого человека. Они сложнее и для самих пациентов – по реабилитационному периоду.
– Какие симптомы больше всего беспокоят женщин с МС?
– Все мои пациентки с ожирением рассказывают примерно одну историю – они пытаются похудеть, но ничего не получается. Когда начинаешь подробно расспрашивать, выясняется, что люди делают достаточно мало. Они говорят, что их просто не берут диеты, а в действительности ведут сидячий образ жизни и едят сладкое. Не знаю, беспокоит ли их эстетический фактор – но, наверное, как и любую женщину.
Ко мне они обращаются по таким причинам: пролапс гениталий, недержание мочи и гиперактивный мочевой пузырь, связанный с сахарным диабетом второго типа, причем когда проблема зачастую уже приобретает социальный характер. Женщина, иногда даже довольно молодая, вынуждена ходить в прокладках целый день, моча течет непроизвольно и появляется запах. Когда говоришь: понимаете, чтобы был успех операции, вам нужно сбросить 30 кг, они грустнеют – мол, пробую, но ничего не получается. Здесь нужно подключаться психотерапевту.
Кроме того, нельзя забывать, что пациенты с МС в группе риска и по сахарному диабету II типа, связанному с ожирением. А сахарный диабет II типа отрицательно влияет на абсолютно все урологические заболевания. Он вызывает нейропатию – повреждение нервов, что, в свою очередь, приводит к расстройствам с мочевым пузырем.
– Откуда появляется пролапс гениталий?
– Чаще всего первые стадии пролапса появляются после родов. Недавно доказали, что пролапс вызывают не сами роды, не прохождение ребенка по родовым путям, а нагрузка, которая ложится на связочный аппарат за девять месяцев: сам ребенок, воды, плацента и матка – в общей сложности 10 кг. У людей, страдающих избыточным весом, это не 10 кг, а 50 кг, причем на протяжении 10–20 лет. Поэтому проблема обнаруживается раньше, проявляется острее и лечится сложнее.
Это достаточно новая хирургия, а в поликлинике или женской консультации сидят не оперирующие гинекологи и урологи, поэтому они эту проблему часто игнорируют. Пролапс гениталий – вялотекущий процесс. Нужно время, чтобы он развился. Формируется он так: ослабевают связки, которые крепятся к мышцам тазового дна, а мышцы держат все органы малого таза – мочевой пузырь, матку и прямую кишку.
Проблема с операциями у людей избыточного веса в том, что таких пациентов не всегда можно уложить на операционный стол. В Америке стали производить компьютерные томографы со столом, выдерживающим вес больше 200 кг – поскольку раньше было непонятно, как выполнять им лучевую диагностику.
– Женщин урологи тоже стараются оперировать малоинвазивно?
– Пролапс гениталий прогрессивных стадий у молодых пациенток предпочтительно лечить лапароскопически. А золотой стандарт лечения стрессового недержания мочи – слинговая операция, уретропексия. Под мочеиспускательный канал устанавливают специальную синтетическую петлю так, чтобы она не сильно перекрывала мочеиспускательный канал, а работала только при недержании. Но когда женщина весом 160 кг встает после операции, на эту петлю разом сваливается весь этот вес. Предугадать заранее, как ставить петлю и будет ли осложнение в виде задержки мочеиспускания, сложно. Эту нагрузку не измерить. У меня были пациентки, которых я отправляла худеть, именно потому что невозможно это просчитать – и будет плохой результат, которым они же будут недовольны.
– Через какое время после бариатрической хирургии можно проводить урологические операции?
– При нормализации веса. Лишние 10–15 кг у человека могут быть, но это не должны быть 50 или 70 кг. Как правило, после бариатрии худеют довольно быстро – в течение трех-шести месяцев наступает улучшение. Если человек параллельно нормализует свой образ жизни, он может вылечиться.
– А бывает, что после бариатрических операций пациенты снова набирают вес?
– Да. Желудок – мышечный орган. Если начинаешь есть больше, он растягивается. Можно сделать умную, тяжелую операцию и рецидивировать очень быстро. Такие пациенты, к сожалению, есть. Потом можно сделать операцию еще раз, но бесконечно резать желудок невозможно.
– Как реагируют пациенты, когда вы предлагаете им поработать с психотерапевтом? Не говорят, что вы плохой врач и просто ничего не понимаете?
– Такое случается, и это тоже связано с менталитетом. Люди привыкли свои душевные и психологические проблемы решать с мамой, подружками, мужем, тем самым разрушая семьи или просто издеваясь над близкими. На западе психотерапевты сродни средству личной гигиены. Ты должен ходить к стоматологу, так же и к психотерапевту. Но сейчас у нас стало лучше – еще лет семь назад люди смотрели странно, если ты отправлял их к психотерапевту. Иногда приходилось говорить, что, вероятно, придется выписать рецептурный препарат, снижающий аппетит – такие действительно есть – и сделать это должен психиатр. Отчасти это правда. Психотерапевты умеют выявить причину и показать ее человеку. Как правило, уже на первой консультации пациент сам понимает, в чем корень зла. Но этот первый момент – когда человеку, в его понимании абсолютно психически здоровому, предлагают сходить на психотерапию – раньше вызывал негативную реакцию.